基层话题小儿常见病之肠套叠

小儿肠套叠的诊断与鉴别一．来诊时的主要症状：1.阵发剧烈哭闹或腹痛：健康的孩子突然开始发作性的阵发哭闹，声音高亢、难以安抚，其声音之响让“整个病房或者邻居都能听到”；哭闹间歇期孩子也可以很安静，但时间不长又剧烈哭闹，如此反复常常让家属疲于应付而显得急燥慌乱，以至于让诊室现场也变得吵闹、杂乱。哭闹时家属会发现，平时常用的安抚孩子的办法都没有明显的作用，如喂奶、逗孩子、用玩具吸引、作鬼脸儿、抱着转变环境、暖肚子等，孩子的目光很难被吸引。接诊时通过询问、查体很难找到明确的解释孩子哭闹的疾病。2-3岁以上的大孩子有时会说或指出自己腹痛，并呈阵发性经过，腹痛时常用的解痉对症治疗效果不可靠，常不能中止腹痛发作或只“短暂有效”后很快开始下一轮的腹痛。2.呕吐：可以很轻或者无，更多时候早期孩子表现为“拒奶”：按平时喂养孩子的规律，往往错过1-2次以上孩子还没有吃奶的欲望，尤其是在夜间，母亲常描述为“给孩子喂奶也不吃”：孩子在哭闹完后更容易睡觉而不是进食。这与其他原因引起哭闹后常可被喂奶中止不同。如果在其他医疗单位作过对症治疗后再来诊，或者起病4-6小时以上时，常可见到呕吐的症状。随着哭闹时间的延长，呕吐的机会将越来越多，严重的也见到吐胆汁样或粪样的东西。3.血便：常为洗肉水样或者果酱样均匀一致的红色便，有时可与痢疾的粘液脓血便混淆。可能是现在对肠套叠的警惕，辅助检查介入的机会增加、时间提前，以至于误诊时间缩短，现在出现血水便或果酱便的孩子偏少。值得注意的是：在出现肠套叠后，还可以有1-2次正常大便。4.停止排便（排气）：停止排便有时会比血便出现早，尤其是对原来有腹泻的基础疾病的孩子，原来还每天数次的腹泻，在用药物腹泻“突然减轻”，此时一定要小心肠套叠的并发症问题。5..基础疾病的症状：这个常被我们忽视。肠套叠常发生于腹泻、痢疾、呼吸道感染等的基础之上，原来就可能存在呕吐、进食少、哭闹、粘液血便（痢疾）等表现，此时一定要对原来的疾病仔细查看与判断，如果发现不符合原来疾病转归的情况，或有原来疾病不易解释的呕吐、哭闹、腹痛、血便时，应该保持高度的警惕。也有因基础疾病住院，在住院期间出现可疑肠套叠表现的，此时比原来健康突然出现肠套叠的孩子更难诊断。6.“负性”症状肠套叠：也有称为非疼痛性肠套叠，患儿在肠套叠以后不经过剧烈腹痛、阵发哭闹、呕吐等激烈的症状，直接进入拒食、嗜睡（睡眠明显增加或“叫不醒”）的状态。临床应该格外的警惕。需要我们注意的是：我们接诊前并不都是健康的孩子，所谓“负性症状”也只是针对肠套叠的剧烈腹痛、哭闹等相对而言的，如果原来有细菌性肠炎等能“解释”孩子的这些现象，我们的诊断将更加困难。7.其他：随病程进展，可能出现发热、腹胀、昏迷、抽搐、休克等。随着并发症的增加，单靠症状来鉴别就越困难。肠套叠的症状中，是以腹痛或阵发哭闹为核心。然而，更还有一种情况是我们必须要注意的：那就是肠套叠发展过程中的“不全性肠梗阻”状态。此时患儿食欲下降但可能还能够进食；大便次数、性状变化但还通畅；精神有时差，但也有时可玩耍如常；肠套叠的症状时有时无、或轻或重。通常来说，只要可疑，我们就应该进入观察程序，同时给予必要的辅助检查和与家属进行必要的沟通。二．即刻分析：1.孩子年龄多大？肠套叠大致可分为原发性肠套叠和继发性肠套叠两大类。前者多见于2岁以下，发病前外观健康，能占到临床肠套叠的80%以上；后者在发病前或手术中都能发现引起肠套叠的基础疾病，临床见到的比较少。换句话说：所谓继发性，是有基础疾病的，如果在3-4岁以上的大孩子临床怀疑或确诊了肠套叠，则我们一定要注意：肠套叠是继发的，其背后还会有肠道的肿瘤、息肉、梅克尔憩室等原发的问题，这个往往比肠套叠更重要。说一些题外话：在很多的疾病，年龄都是很重要的因素，象毛细支气管炎、过敏性紫癜、咽后壁脓肿、大叶性肺炎、支原体肺炎等等，有很多有年龄高发性的倾向，有时，年龄可以作为诊断依据存在，我们要注意收集这些信息。其他如流行病史、季节、疫苗接种史等都很重要，比如有不少发热出疹不典型的可疑麻疹的婴幼儿，我就是通过询问1周前的疫苗接种史而明确为麻疹疫苗接种后的不典型麻疹。2.哭闹多长时间了？了解发病的经过与时间在诊断上显得相当的重要，同样的没有查到哭闹或腹痛的原因，如果已经超过2个小时我们就应该警惕病理性的原因。4-6小时以上的腹痛或难以安抚的哭闹多有病理性因素，应该积极的观察和必要的辅助检查。在婴幼儿的“难以安抚的哭闹”中，肠痉挛最常见，肠套叠及阑尾炎是最该注意的腹部外科问题，另外还有喉炎咳嗽时的咽痛、进食前哭闹疱疹性咽峡炎、喘息或鼻塞严重的毛细支气管炎、还没有发现的中耳炎、颅内压增高的头痛、腹泻引起的肛周疼痛、过敏性皮疹（局部或全身）前的皮肤搔痒、高热期的烦燥不安等。3.此前孩子还有什么不舒服？就是对基础疾病的判断，如果基础疾病表现为“痢疾”，但孩子现在哭闹难以安抚，或伴随大便量少、呕吐，则一定要小心的腹部触诊及必要的超声检查及反复的超声或X线检查；如果孩子原来是以“呕吐、腹泻、发热”这些典型的胃肠炎入院或治疗的孩子，如果治疗中呕吐的时间超出既往对这类胃肠炎的经验时间，或呕吐一度好转后又重新出现；再或者孩子腹泻症状的好转“超出我们的预料”、两次大便的时间间隔之长“让家长担心”；又或者孩子进食明显的减少引起“家长的重视”，我们都应该重新审视我们的诊断，并对可能存在的并发症作出判断，对辅助检查的调整、安排要有及时和有针对性。如果孩子入院就有容易引起肠套叠的基础疾病，那么，我们在诊治该类疾病时，就应该时时保持警惕，一旦有可疑表现，及时观察、记录、查体、与家属沟通和安排辅助检查。4.以前孩子有没有相似的哭闹？可以是基础疾病期间和基础疾病以前有无相似的问题，有时询问病史时，家属就可能给我们提供新的线索，这个应该有。三．查体：在全面的查体之上，重点是作好腹部的查体。这在哭闹的、2-3岁以下的孩子有时可能很困难，因为阑尾炎等外科急腹症也会引起“难以安抚”的哭闹，所以要重点排除。肠套叠的早期，腹部常柔软，取得孩子好感和家长配合后，用温暖的手轻揉患儿腹部，孩子不会因为我们的触压变得“更痛苦”，反而有时可能让孩子一过性的安静下来。最后明确为肠套叠的孩子，我能靠腹部触诊到典型“腊肠样包块”从而明确肠套叠的机会并不多，这可能是孩子缺乏配合，或者辅助检查阳性后很少再重复触诊有关，对腹部触诊技术及孩子和家长的配合也是重要因素。腹部触诊的另一个目的，是要判断孩子有没有明确的“腹部固定压痛”、“腹肌紧张”、“肝脾增大”、“斜疝嵌顿”等线索。腹痛（或阵发哭闹）、呕吐、血便和腹部包块是肠套叠的四大主征。发现任何一个或多个组合，都应该与肠套叠鉴别。对可能为“负性”症状的肠套叠保持高度的警惕。







































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