一文读懂炎性肠病外科治疗

炎性肠病简称IBD，是一种特殊的慢性肠道炎症性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。临床上，炎性肠病患者会表现为反复的腹痛、腹泻、粘液血便，甚至出现各种全身并发症如视物模糊、关节疼痛、皮疹等。多数患者反复发作，迁延不愈，部分患者因出现并发症而需要手术治疗。

最近，接诊了一例反复顽固性梗阻症状的降结肠CD型病人，最终通过手术解除了症状。该患者是一名中年女性，反复发作腹痛不适三年来诊，既往确诊降结肠克罗恩病伴不全性肠梗阻，一直予以内科保守治疗，此次再次发病并发肠梗阻，内科保守治疗一月效果不佳，患者及家属积极要求手术，经我科会诊后考虑有手术指针，遂转外科手术治疗。

术中探查，小肠系膜正常，炎症包块位于降结肠中上段，与侧腹壁粘连，并累及空肠起始段，与胰尾分界清楚，术中充分游离左半结肠及脾曲，距狭窄远端约10cm切断，行端侧吻合，术中解剖标本可见远端肠管纵形溃疡，鹅卵石改变。术后9天顺利恢复出院。

作者供图

炎症性肠病在曾经属于少见疾病，但几十年来新发病例开始飙升。炎性肠病的具体病因仍不清楚，影响这种疾病发生的环境因素很多，其中包括遗传因素、饮食因素和肠道菌群失调等。

IBD的主要治疗还是集中在内科药物治疗方面，分为控制炎症和缓解症状两方面，手术主要用于出现并发症，内镜微创或药物治疗不能解决问题的患者。如果患者出现大出血、肠道穿孔及梗阻等危机生命的并发症时，应立即进行手术治疗；如果出现癌变或者高度疑为癌变的患者，可考虑择期手术治疗。

目前最新的IBD外科治疗方面的共识指南主要有；欧洲克罗恩病和结肠炎组织(EuropeanCrohnandColitisorganization，ECCO)年在JournalofCrohnsandColitis(JCC)发布的UC外科治疗共识及年发布的CD外科治疗共识。

在国内，有中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组年发布的炎症性肠病诊断与治疗的共识意见。

1UC外科手术指征UC的外科手术指征尽管大多数UC病人通过内科治疗有效，但仍有20%～30%病人须接受手术治疗。国内外IBD共识指南中UC手术指征较为一致，手术治疗绝对指征包括大出血、穿孔、癌变及高度疑为癌变。相对手术指征包括：(1)积极内科治疗无效的重度UC。(2)内科治疗疗效不佳和(或)药物不良反应已严重影响生存质量者。UC手术方式选择1UC急诊手术方式结肠次全切除加回肠末端造口是急性重症UC恰当的急诊手术方式。腹腔镜下完成该手术较开放手术创伤小，术后发生切口感染及腹腔脓肿的风险更低。2UC择期手术方式全结直肠切除加回肠储袋肛管吻合术(ilealpouchanalanastomosis，IPAA)是目前UC的首选手术方式。该术式在切除全部大肠后，用末端回肠构建储袋与肛管进行吻合。回肠储袋一般选用J型，因其操作简单并能达到良好的术后控便功能。双吻合技术的普及使IPAA更安全，并发症发生率为19%～27%，病死率为0.2%～0.4%，术后生活质量接近正常人群。3UC术后并发症及随访IPAA术后病死率很低(0～1%)。术后早期并发症的发生率为33.5%，远期并发症的发生率为29.1%。术后早期并发症主要包括切口感染、盆腔感染、肠梗阻与吻合口漏。Meta分析结果显示储袋失败率和盆腔感染率分别为(4.3%和7.5%)。克罗恩病手术指征CD手术治疗的主要适应证包括:内科治疗无效、纤维性狭窄伴梗阻、消化道穿孔、脓肿形成、出血、癌变、内科治疗效果差的瘘管、儿童生长迟滞等。手术难以根治CD，但对部分病人可带来一段较长时间的显著缓解，提高生活质量。不同CD的术式选择1反复发作顽固性梗阻症状的回结肠型病人在接受初步内科治疗后，应尽早考虑接受手术治疗。ECCO共识及WGO指南均推荐对回结肠型CD病人行腹腔镜手术。但对于复杂型CD须慎重选择腹腔镜术式，复发的CD、合并腹腔脓肿、内瘘等因素均可能增加中转开放手术率。2病变位于结肠且受累范围小于结肠全长1/3者优先考虑行病变肠段单纯切除术。若病人同时存在两处肉眼可见的病变，可行两处肠段切除术。对于结肠弥漫病变且病损靠近末段结肠者，可视情况选择行结肠大部分切除术。3术后复发的预防CD肠切除术后复发率相当高，术后5年和10年复发率高达28%～45%和36%～61%。目前认为，CD术后复发的高危因素包括吸烟、穿透性或狭窄性病变、早期激素应用、起病年龄小、有肠切除术史、合并肛周病变等。对于1个复发危险因素的CD病人，推荐术后行预防性药物治疗。可供选择的药物主要有巯基嘌呤及抗肿瘤坏死因子制剂。总之，IBD的治疗应以合理、规范、综合个体化为指导原则，国内外的共识指南均强调实行多学科综合治疗协作组（MDT）诊疗模式。针对不同病人的具体病情，制定基于共识指南的规范化治疗和专家经验的个体化诊治方案。随着MDT诊疗模式、微创治疗模式的规范化和推广，IBD病人能够获得最佳的外科干预时机、更小的手术创伤和更好的术后生活质量。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇