重症患者早期肠内营养治疗意义误吸风险与

重症患者通常处于高分解代谢状态，高分解代谢状态可使患者出现全身炎症反应及一系列并发症，如增加感染风险，导致多器官功能障碍，延长住院时间和增加死亡率等。

随着对临床营养认识的进步，目前认为喂养可改善应激状态下的代谢反应，预防细胞的氧化损伤，并促进免疫功能调节，因此“营养支持”这一名词已逐渐被“营养支持治疗”所替代。早期启动营养支持治疗，尤其是肠内营养支持治疗，可能降低疾病严重程度，减少并发症，缩短ICU住院时间，甚至改善患者预后[1]。

对于自主进食不足的患者，SCCM/ASPEN重症营养指南推荐采用NRS评分或NUTRIC评分进行营养风险评估。NRS评分≥3分表明患者处于营养风险，NRS评分≥5分或者NUTRIC（不纳入IL-6）评分≥5分表明患者处于高营养风险。早期启动肠内营养支持治疗可使高营养风险患者最可能获益[1]。

由于大多数重症患者存在胃肠功能障碍，一项前瞻性研究[2]显示59.1%的ICU患者存在至少1种胃肠道症状，36.2%的ICU患者有2种以上胃肠道症状，因此需对营养风险患者胃肠功能进一步评估以决定肠内营养启动时机和策略。ESICM重症患者胃肠功能指南[3]将胃肠功能障碍进行了分级，即AGI分级，具体如下：

AGII级：存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，即有明确病因导致的胃肠功能部分受损；

AGIII级：胃肠功能障碍，胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水分的需求；

AGIIII级：胃肠功能衰竭，即干预后胃肠功能无法恢复且全身状况不改善；

AGIIV级：胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍，并危及生命。

对于不同程度胃肠功能损伤的肠内营养支持治疗，ESICM指南建议AGII~III级均应尽早启动肠内营养支持治疗，即使是存在胃肠功能障碍及衰竭，也应尝试予以“滋养型喂养”的小剂量肠内营养治疗。滋养型喂养能防止胃肠道黏膜的萎缩，具有良好的胃肠耐受性，且近期有研究表明滋养型喂养与全量肠内营养支持的临床结局无显著性差异[4,5]。

然而，各种临床因素，如呕吐、高度胃残留、返流误吸、腹泻、胃肠道出血、麻痹性肠梗阻等常导致肠内营养不耐受，甚至引发不良结局。其中返流误吸是肠内营养治疗最严重的并发症之一，可导致肺炎、气道阻塞、肺不张、肺脓肿、肺间质纤维化、急性呼吸窘迫综合征等误吸综合征，严重者可能窒息死亡[6]。

因此，启动肠内营养支持治疗前及过程中还需行误吸风险评估，动态检测肠道屏障功能，以选择合适的肠内营养支持途径、制剂及速度。

误吸危险因素包括既往误吸史、意识水平下降、神经肌肉性疾病、呼吸消化道结构性异常、气管插管、呕吐、持续性高度胃残留、持续平卧位需求、胃排空延迟、年龄等[6]。

肠内营养支持途径包括经口喂养、鼻胃管喂养及幽门后喂养。由于幽门后喂养可降低返流、误吸和肺炎的发生率，ESICM指南、美国重症营养指南及脓毒症指南均推荐对高误吸风险患者放置幽门后喂养通路[1,3,7]。年至年期间的13项RCT研究均显示，与鼻胃管喂养相比，幽门后喂养可显著降低肺炎，包括呼吸机相关性肺炎的发生率，并且不影响病死率、ICU停留时间/住院时间、机械通气时间及肠内营养达标时间[1]。此外，年纳入14项研究的系统性评价[8]表明，与鼻胃管喂养相比，幽门后喂养不仅使肺炎发生率降低30%，还可以增加肠内营养支持剂量，该研究建议对可以放置幽门后喂养通路患者优先选择幽门后喂养[8]。

重症患者的肠道屏障功能、运动功能及消化吸收功能常存在损伤情况，幽门后喂养时直接跳过胃期的物理消化及化学消化过程，因此用于重症患者幽门后喂养的肠内营养制剂需具备易消化吸收、排空快的特点。年一项随机双盲交叉对照试验研究结果表明，短肽（水解蛋白）的吸收速度快、利用率高，并有提高肌肉蛋白合成率的趋势[9]。美国重症营养指南推荐在患者持续腹泻、纤维制剂无效、怀疑吸收不良时，选用短肽配方，而且为提高耐受性，可以把整蛋白配方改为含短肽和中链甘油三酯（MCTs）配方。因此对于胃肠功能受损及幽门后喂养可优先选用短肽制剂启动肠内营养治疗，并根据患者肠内营养耐受情况，动态调整喂养速度。

综上所述，我们应对所有重症患者进行营养风险评估，高营养风险者需早期启动营养治疗，并根据AGI分级决定肠内营养启动时机和策略。对于高误吸风险者，幽门后喂养及短肽制剂具有明显优势。

蔡书翰朱芳芳

参考文献

[1]McClaveSA,TaylorBE,MartindaleRG,etal.GuidelinesfortheProvisionandAssessmentofNutritionSupportTherapyintheAdultCriticallyIllPatient:SocietyofCriticalCareMedicine(SCCM)andAmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition(A.S.P.E.N.)[J].JPENJParenterEnteralNutr,,40(2):-.

[2]ReintamA,ParmP,KitusR,etal.Gastrointestinalsymptomsinintensivecarepatients[J].ActaAnaesthesiolScand,,53(3):-.

[3]ReintamBlaserA,MalbrainML,StarkopfJ,etal.Gastrointestinalfunctioninintensivecarepatients:terminology,definitionsandmanagement.Re