舒慧君教授丨炎症性肠病的营养支持治疗

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炎症性肠病的营养支持治疗

舒慧君

医院

由医院钱家鸣教授牵头，协和IBD团队专家授课的“炎症性肠病（IBD）的规范化诊断和治疗”系列课程已经精彩开课。

这一系列课程将给大家介绍炎症性肠病的规范化诊疗。其中舒慧君教授讲解了“炎症性肠病的营养支持治疗”相关知识。

下面请看“情报官”的听课笔记

一、简述IBD的临床特点

炎症性肠病(IBD)是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性病变，包括：

溃疡性结肠炎(UlcerativeColitis,UC)和克罗恩病(CrohnsDisease,CD)。

溃疡性结肠炎（UC）

发病高峰年龄：20～49岁。

临床表现：持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状（发热、消瘦等），伴或不伴肠外表现（皮肤、粘膜、关节、眼、肝胆等）。

主要累及结肠；部分患者除结肠受累外，可累及回肠末段。

克罗恩病（CD）

发病高峰年龄：18～35岁

临床表现：慢性反复发作性右下腹或脐周腹痛、腹泻、腹块、发热，肛瘘、肛周脓肿，肠外表现常见。

全消化道均可受累，回结肠和小肠最常见，呈节段性分布。

疾病的行为：非狭窄非穿透型、狭窄型和穿透型。

并发症：肠梗阻和肠瘘常见。

二、IBD患者的营养风险筛查与营养评定方法

1、IBD与营养不良

IBD营养不良的表现

IBD营养不良的表现多见，主要表现为消瘦和体重下降。

维生素和微量元素缺乏很常见。

儿童和青少年生长发育迟缓或停滞。

IBD营养不良的原因

胃肠道症状造成摄入减少

肠粘膜病变导致营养物质吸收减少、丢失增加

治疗药物对营养和代谢产生不良影响

合并感染等高分解代谢状态，增加能量消耗。

影响IBD营养不良严重程度的因素

CD＞UC

病程长短

疾病活动度

疾病行为

病变范围

IBD营养不良的后果

成人：削弱抗感染能力；影响手术伤口和肠吻合口愈合，延长住院时间；增加手术并发症发生率和死亡率；降低生活质量。

儿童：生长发育迟缓和停滞

2、IBD患者的营养风险筛查

推荐对IBD患者常规进行营养风险筛查，对有营养风险者进行营养状况评定，营养支持治疗期间进行疗效评价。

营养风险（nutritionalrisk）：现存或潜在的与营养因素相关的导致病人出现不利临床结局的风险。

营养风险筛查：NRS是由欧洲肠外肠内营养学会推荐的，具有循证医学基础、简便易行、敏感性高、无创伤性等特点。

由体重减轻、体重指数（BMI）、饮食摄入和应激因素组成。

NRS营养状况初筛

如果任何一个问题的答案为“是”，则按下表进行最终筛查；如果所有问题的答案均为否，每隔一周要重新进行筛查。如果患者有大手术，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术所伴随的风险。

NRS营养状况最终筛查

评分＝3分：患者存在营养风险，建议开始营养支持计划

评分＜3分：建议每周进行重新筛查；如果患者有大手术计划，则要考虑预防性的营养治疗计划以避免大手术相关的风险。

3、IBD患者的营养评定方法

营养状况评定包括主观部分和客观部分。

主观部分是通过病人整体营养评估表(PG-SGA)进行：

重度营养不良（≥9分）

中度营养不良（4-8分）

营养正常（0-3分）

客观部分包括静态指标和动态指标：

静态：身高，体重指数，上臂围，白蛋白等

动态：氮平衡，前白蛋白，体脂和体细胞群

三、IBD患者的营养支持治疗

1.IBD营养支持治疗的适应证

营养不良或有营养风险者

重度养不良

中度营养不良预计营养摄入不足＞5天

营养状况正常但有营养风险者（NRS-评分≥3分）

围手术期患者

有手术指征的UC和CD，合并营养不良或营养风险时，先纠正营养不良，以降低手术风险

营养支持治疗诱导CD缓解后手术，可降低术后复发率

合并肠功能障碍

视情况予以短期或长期营养支持治疗

诱导缓解：

儿童和青少年活动期CD，诱导缓解推荐首选肠内营养

药物治疗无效或禁忌的成人活动期CD，可考虑肠内营养作为诱导缓解的替代治疗

维持缓解：

对生长发育迟缓或停滞的CD儿童，推荐以肠内营养维持缓解

不推荐肠内营养诱导和维持UC缓解

2.IBD营养支持治疗的实施方法

IBD营养需求的计算

推荐采用间接能量测定仪测定REE（静息能量消耗）。IBD患者每日TEE（总能量消耗）为REE的1.2～1.5倍

无间接能量测定仪：缓解期成人IBD的每日TEE与普通人类似，25-30kcal/kg.d；活动期成人每日TEE高出缓解期8～10％。

儿童和青少年能量需求为正常儿童推荐量的～％

蛋白质的供应量：活动期：1.2-1.5g/kg/d；缓解期：1.0g/kg/d

IBD营养支持治疗途径分为：EN（肠内营养）和PN（肠外营养）。

如何选择营养途径，很经典的一句话是：Ifthegutworks,useit.（如果肠道可以工作，就使用它）

IBD肠内营养的实施要从方式、通路和制剂选择三个方面进行考虑。

3.IBD的肠内营养（EN）

(1)肠内营养（EN）的方式

分为单一肠内营养和部分肠内营养两种：

单一肠内营养（EEN）：

纠正营养不良

诱导活动期CD缓解：推荐疗程为儿童和青少年6～12W，成人4～6W

围手术期营养支持，不少于10~14d

维持CD缓解

部分肠内营养（PEN）

PEN推荐量为每日TEE的50％以上

纠正营养不良

维持CD缓解

EN供给量低于每日TEE的60％，且持续3天以上时，应补充PN。

(2)肠内营养（EN）的途径

EN的通路主要分为：经口和管饲。

经口：对胃肠道功能要求较高，建议每日EN量＜kcal/日时采用。

管饲：推荐采用持续泵注方法，可提高胃肠耐受性，改善吸收，减少EN并发症。

鼻胃管：最常用，警惕反流及误吸

鼻肠管：推荐用于有误吸风险者，如幽门狭窄

经皮内镜下胃造口（PEG）：管饲＞4周或不耐受（CD患者PEG并不增加胃痿或其他并发症风险）

手术胃造口、手术空肠插管造口：不推荐，除非十分必要

(3)肠内营养制剂的种类

要素制剂

氨基酸单体制剂：爱伦多、维沃

短肽类制剂：百普力

非要素制剂

整蛋白制剂：安素、瑞素

匀浆制剂：特殊型肠内营养制剂、组件膳食

肠内营养制剂的选择

三类制剂疗效并无显著差异，耐受性可能不同

肠功能不全者建议氨基酸或短肽制剂

活动期建议减少膳食纤维摄入

联合应用益生菌对CD有益

4.IBD的肠外营养（PN）

适合需要营养支持治疗的患者，存在EN禁忌或无法达到目标量（TEE的60％）

肠外营养的适应证：

CD继发短肠综合征早期或伴有严重腹泻

高流量小肠瘘（≥ml/d）

低位肠梗阻，或高位肠梗阻无法将营养管放过梗阻部位

高位内瘘（胃-结肠内瘘、十二指肠结肠内瘘）

肠瘘造成的腹腔感染未得到控制

重症UC或其它原因造成的严重腹胀或腹泻

严重的肠动力障碍

无法使用肠内营养治疗

四、补充维生素和微量元素

所有存在缺铁性贫血的IBD患者均应补充铁剂：

伴轻度贫血的缓解期患者，首选口服补铁；

活动期患者，对口服铁剂不耐受的患者，Hb＜g/L的患者，或者需要红细胞生成刺激因子治疗的患者，首选静脉补铁。

对活动期患者和应用糖皮质激素治疗的患者，应监测和补充钙和维生素D。

远端回肠切除大于20cm的CD患者，应补充维生素B12：

对有维生素B12缺乏临床症状的患者，应给予维生素B120μgim.Qod×1周→0μgim.每月一次；

对维生素B12缺乏的预防性治疗：0μgim.每月一次。

应用柳氮磺胺吡啶或甲氨蝶呤治疗的患者，应补充叶酸

使用甲氨蝶呤后24-72小时，口服叶酸5mg；或者每天口服1mg，每周服用5天。

(本文内容基于学术会议个人听课笔记，不代表讲课专家观点，仅供个人学习交流)

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