麻醉工作正规化从基本做起

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陶为科教授美国德克萨斯大学西南医学中心

大家谈精深理论固然好，但更重要的是搞好基本功，才能立于不败之地。英语中，NoSurprises=安全和不出差错。以下是我的一些麻醉正规化和基本功建议。

1

有关硬膜外试验剂量(TestDose)的正规化

试验剂量（TestDose）在同行中有部分人，没有作为一个标准开展。

我在上面说道，TestDose就是要防止硬膜外麻醉的两个最常见的意外：蛛网膜下腔注射和血管内注射。前者可以导致“惊心动魄”的全脊麻，后者如果使用的是布比卡因，心脏和中枢毒性足够把你送上审判台。

美国的硬膜外套件里，有配好的1.5%lidocaine+1:,肾上腺素（见图中醒目的红色针剂）。麻醉记录单中，什么时候给的TestDose，结果是阴性还是阳性，都要明确记录在案。在给TestDose（3毫升）的时候，要问病人能否活动下肢（排除蛛网膜下腔注射），有无耳鸣、口腔金属感，并查看病人的心律和血压（排除血管内注射）。这些已经成为我们的下意识行动，已经铭刻在记忆里、溶化在血液中、落实在行动上，没有可以商讨或灵活的地方。如果我的住院医生，没有做TestDose就给药，他就可能要重复本月的轮转。ItisTHATimportant!!

这里我谈谈标准化。医学中的Protocol就是标准化。美国心脏协会制定的心肺复苏，什么时候进行什么频率心外按压，什么时候通气、除颤，什么时候给什么药，都有明确规定。一方面是使抢救工作规范化，以免遗漏，另一方面也是要防止错误发生，在法律上站住脚。住院医生的训练，也是一个广义的protocol，看似机械，但可以保证水平一致。抛开医学不说，生活各类事情，特别是高风险工作，都有Protocol。美国中学生成绩全优者，机车保险就有降价折扣，因为有数据表明，这类学生的交通规则（也是Protocol）掌握得好，出车祸几率低。在美国坐航班，无论干线支线，一定是要根据联邦航空管理局（FAA）制定的Protocol逐一过关，check，crosscheck后，飞机才开始滑行。任何一个报警灯亮，都要向FAA报告，待FAA发话后才能起飞。虽然美国的飞机机龄比国内老许多，但大家仍然觉得飞行是安全的。

我乘坐国内公司的航班，有些很规范，有些就差一点。有的航班甚至一边关机门，一边滑行。表面看起来没有什么，但这意味着Protocol被破坏（violatetheprotocol)，为事故留下隐患。一个航空公司的好坏，不是看它成功多少，而是看它失事多少。又如，刚来到美国的国人开车，到十字路口，有停车标志（STOPsign），看到周围没车，就耍点小聪明，未停稳就过了（本人就曾干过，在此认错），而美国人则都要完全停稳后再起动。中国人来后的车祸往往就出现在这些看似小事的问题上，尽管99％的时候都没事儿。

做麻醉就如同开飞机，不能心里无数，每天在最后庆幸自己过了关，要在事先就要严格按照Protocol操作，没有任何冒险的余地。每台手术前，无论全麻或区域麻醉，对麻醉系统的检测（systemcheck），要严格按照Ms.Maid(machine,suction,monitors,airway,iv,drugs)的记忆术语顺序一一检测，以防遗漏。记得我当住院医生时，抽屉里少放了一个不常用的喉镜，被主治医生告到主任那里，差点出大麻烦。

试验剂量（TestDose）是硬膜外麻醉必不可少的程序之一，国人做那么多硬膜外，应该熟悉，每个病人都要做TestDose，没有讨价还价的余地。

一个麻醉医生的成败，不是看你做成了多少麻醉，而是看你出了多少可以避免的意外。我以前谈过，国内高层麻醉人士说，中国的麻醉死亡率是美国的七倍。这样的质量差别，不是以成功的麻醉，而是从失败的麻醉中，反映出来的。

顺便指出一下，照片中显示的无菌标签，是在打开包后用来标记注射器的。这是最近新加的内容，防止推错药的可能--尽管这种可能极小。

废话一通，一言以蔽之：Followtheprotocol,andstayoutoftrouble.！

下面一段是我在和其他战友交流后补充的：

硬膜外药物应该分次给予（每次推药前要回抽），而且不断测平面，这也是我们教给住院医生的基本功。如果住院医生一次推20毫升，那我们还真要批评他--因为人是有个体差异的，而且即使试验剂量是阴性，仍然有蛛网膜下或血管内注射的可能（硬膜划伤、导管移动）。分次给药，有利于及时发现异常，万一出现异常，抢救起来也容易一些。此外，如果病人事先已经有硬膜外镇痛，然后改剖宫产，这时候硬膜外的剂量变化很大，分次给药，勤测平面，就更有必要了。

此外，我们测平面，喜欢用冰，因为交感阻滞比运动纤维早，对温度变化比较敏感（当然，事后还要测试疼痛）。有时候硬膜外麻醉，即使镇痛完全，运动功能也没有完全被阻滞掉。因此不能只从肌松效果测平面。

2

面罩给氧的基本功

上月，一名高年资住院医做剖宫产，在腰麻以及腰麻完成后，没有给病人面罩吸氧。我问他为什么，他说病人的氧饱和度已经是％，不可能再提高了。月底这位医生获得的评语是：对呼吸生理缺乏了解。

为什么？因为尽管病人的氧饱和度是％，但她的功能残气量中的氧浓度低于0.21，且由于妊娠、卧位、功能残气量减低和氧耗量增高，如果病人出现高位脊麻、误吸或其他意外，她恐怕只有1-2分钟的存活时间。而通过面罩吸氧，将功能残气量中的氧浓度提高一倍，我们就能获得额外珍贵的1-2分钟。Simple!

我有一位资深的同行，是复杂气道专家，兼耳鼻喉科教授，什么困难气道的东东（盲插，逆行）都会。据说他自信到可以不给病人吸氧就敢诱导。如果他是住院医生，肯定不会及格。他现在是主治，大家也就尊重他的“风格"。但就是这样的一位高手，却在多年前因为丢失气道，伤害了另一位同行。

氧气是麻醉医生的终身伴侣。它是那么的便宜，又是那么的救命。我在国内看到同行们做胆囊手术这样的高位硬膜外麻醉，病人术中没有吸氧，很纳闷。有时侯病人带着血氧饱和度监测，但没有声音，更纳闷。

我相信，大部分同行是认真、负责、有知识的。但正如上文说的，麻醉的好坏，不看成功之时，而是看不成功之时。

3

肌松剂和快速诱导的规范

A.在建立有效通气以前，不能给中长效肌肉松弛剂；

B.饱胃和胃食管返流者，不能加压通气，只能用快速诱导。

这个问题我在《中外麻醉执业理念差异的探讨》谈过。

A.在给了病人维库溴铵(vecuronium)或更长效的肌松剂后，病人在20多分钟内不能自主呼吸，生命就掌握在你的皮囊中。没有事先证实你能面罩通气，就给病人vecuronium，就等于把你的全部积蓄押在彩票上。我做了许多全麻，每次推vecuronium前，都要问自己：我能给这位患者通气吗？心里还有一点不踏实的感觉。国内的同行，有的用起vecuronium来，像喝糖水似的，太随意了。

B.对于饱胃、返流的患者，加压通气后会增加胃内压，故不主张面罩加压通气。这就要求病人要在预先给氧好后，在不再额外加压通气的情况下，在功能残气量里的氧消耗完以前，快速诱导，插进气管导管。同时要求，如果气管导管插不进，病人还要在功能残气量里的氧耗完以前，恢复自主呼吸。能满足这两个要求的肌松剂只有琥珀胆碱(succinylcholine)。罗库溴铵(Rocuronium)能满足第一个要求，但不能满足第二个。所以目前还没有哪种药物能取代succinylcholine。Succinylcholine有它的副作用和禁忌症(大家要滚瓜烂熟地记住)，所以Rocuronium也有它自己的市场和用途。

关键是，大家要理解，肠梗阻（饱胃）、食管下段返流（GERD）、产妇（饱胃＋返流），要快速诱导，尽可能用succinylcholine。这类患者若给vecuronium，你就不得不面罩加压通气，这样就违背了原则。同时，如果你在没有证实能面罩通气时就给vecuronium,那就更错了。

4

麻醉医生不能脱岗，且要了解手术步骤

这也许是老生常谈，但是极为重要的规范和基本功。

有同道说，在外科医生和公众心目中，麻醉医生好像就是打一针就完事的人物，永远得不到应有的尊重。我想，手术是个复杂而多变的过程，我们人不在场，别人对我们的形象怎么会好？你想得到别人尊重，自己就要多投入。拿体外循环为例，劈开胸骨时血压应该是多少？转流时血压多少？停机前，前后负荷如何优化？剖宫产的每一步，失血多少，子宫张力如何？LC手术不同阶段体位不同，肌松剂要用到什么时候，保证胆囊能顺利完整取出？我们不在场，或在场不看、不管，别人也就不会把你看作为做决定的一员。

麻醉医生不能离开病人一步，而且要对手术的每一步和下一步了如指掌。不要说脱岗，我的住院医生如果将布帘放到挡住自己视线的高度，或是长时间背对病人埋头写字，就会受到批评。

顺便玩笑一句：那个布帘我不知道应该叫什么，因此戏称它为血脑屏障：那边出血，这边用脑。

5

产科麻醉的基本概念和操作理念

饱胃和禁食问题：

所有产妇都是饱胃。由于内分泌导致胃排空减慢、消化液分泌增多、食道下段扩约肌松弛、腹内胎儿将胃上压成近水平，因此所有产妇都是饱胃，一直到产后48小时。病人到产房后，不要吃固体、半固体食物以及非透明液体（牛奶，混悬果汁等），只可以咀嚼少量冰块，透明果汁和黑咖啡（老美），或少量糖水（老中）。你让病人吃东西，看是爱，实是害。可以给静脉糖盐液体（LRin5%DextroseorGlucose），但到手术时，换成普通LR或NS。

任何手术或麻醉操作，包括无痛分娩、输卵管结扎、人流、剖宫产，术前要给胃动力药(如甲氧氯普胺metoclopromide)和中和胃酸药(如枸盐酸钠)。

全麻操作：

如果需要全麻，需要快速诱导（喉头加压）。通常不正压通气，仅在插管不成功且病人缺氧时，可考虑在喉头加压的同时，轻度加压通气（面罩或喉罩）。由于产妇功能残气量小、氧耗高，饱和度下降快，气道狭小肿胀，为确保插管顺利，适用略小插管（6.5），管内放好金属管芯。多准备几种喉镜片，喉罩、支纤镜等要知道放在什么地方，作为第二计划（PlanB）。产科麻醉的最常见死亡是丢失气道，我们要好自为之。此外，插管后放置胃管是常规。

补液问题：

硬膜外镇痛和剖宫产前，没有禁忌症时，应常规补液。我一般给-1毫升。特别是当日从家里来的患者，一夜禁食禁饮，体内已经缺失1毫升，补液更要充分。

体位问题：

剖宫产腰麻或硬膜外打完后，立即习惯性地把病人放成轻度左侧卧位(leftuterinedisplacement)，以防仰卧位低血压综合症(supinehypotensionsyndrome)。在右侧骨盆下放一个布卷，注意不要放得太高，压迫下腔静脉。

6

术前评估的规范

每一个需要手术或有可能需要麻醉参与（见下文）的病人，都要进行术前评估。

病人性质不同，评估性质也不同。SICU、BICU的病人，病情严重性不言而喻。我们要了解病人的原发病、手术和住院经过、目前器官功能状况。病人有没有气管插管/造口，有什么动静脉管，用什么血管活性药，需要什么新的动静脉管，需要多少血液制品等。

因为大多病人都是由门诊直接来手术的，医院里(Patientisonthefloor，orpatientisinhouse)，我们会提高警觉：病人是不是有重病史，或是疾病有没有得到控制，我们需要在第二天手术前做什么处理。

大部分门诊来的病人，我们没有机会直接评估。由专门的麻醉术前门诊(AnesthesiaPreopoperativeClinic)的医生评估，将评估表填好后，手术前一天送到手术室，我们去查看。需要问的主要问题有：诊断，手术，年龄，身高，体重，气道分级，既往手术史，自己和家人麻醉史，其他系统疾病，和目前的用药和生命体征，及必要的实验室检查。

心血管系统中的最重要的问题是，运动耐受能力(Exercisetolerance)，因为有糖尿病的患者，周围神经疾病，不一定能感受胸痛等症状。我们最常见的问题是，你步行一英里，会感到心慌气短吗？AHA中指出的4mets，我们觉得太低（洗个澡就是4mets）。一份没有Exercisetolerance说明的术前评估，是不完整的。

产科等病情变化快的专科，随时可能需要我们干预，术前评估要做到病人一到，就要评估，要有提前计划(PlanAhead)。三年前，有一位围产期心肌病患者，有点呼吸困难，坐着吸氧，看着还可以，我们就持观望态度。等到该病人开始宫缩，状况急转直下（可能是宫缩导致的自体输血，或疼痛交感兴奋）。等我们再次赶到时，病人血压很低，穿刺动脉都很困难。我后来告诉同行，产科同事不一定能很好地从麻醉角度了解病人，任何一个产科重病人，随时可以成为你的重病人，我们不能等到产科叫我们才去，要主动。

没有预先术前评估，手术中若是因为我们没有预先准备好，如血压没有控制好、冠心病认识不足，导致术中术后心梗，我们有不可推卸的责任。外科医生掌握手术时机，在一定程度上，可以筛选一些病人，但最终的责任在我们身上。

我的老师形象地告诉我：我们是危险因素的评估人，我们挣的就是这钱（Weassessrisks,thatswhatwegetpaidbigbucksfor）。

7

药物方面的规范

这方面，个人喜好不同，我不多谈，但有些药是必备，抽好、标记好、随手可得的：

普通手术：

诱导药物：即使已经全麻好，随着手术情况变化，病人可能会受到疼痛刺激，出现血压波动。诱导后剩下的丙泊酚Propofol放在手边即可；

司可林：即使病人已经插好管，剩下的司可林不要扔掉(本人范过这类错误)，遇到喉头痉挛，20毫克司可林可以救命；

血管活性药物：麻黄素，新福林。阿托品现在没有特别要求(用的少)。

心血管手术：

新福林和硝酸甘油的输液泵上好，预充(试运行)好，一按键钮就能给药。此外，准备好不同浓度的肾上腺素，硝酸甘油推剂，抽好艾司洛尔esmolol,labetolol等。

本文经陶为科教授同意，转载自年7月30日的新青年麻醉论坛，原文链接