病例4术后治疗的讨论

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病史简要回顾

患者女性，45岁

-02因“腹胀半个月”，检查发现盆块，医院先行腹腔镜探查，见右卵巢囊实性肿物15*13*12cm。

CA.9HE.5

1

-2经腹肿瘤细胞减灭术（R0）术后诊断：卵巢恶性Brenner瘤IIIC期术后化疗6程（TP方案1程，TC方案5程）末次化疗-07-29BRCA无突变

2

-8

PET-CT：盆腔囊实性肿块,考虑肿瘤复发

3

-9

就诊于SYSUCC

病理会诊：考虑为高级别浆液性癌伴移行上皮分化。

科室MDT会诊：本例为铂耐药复发，但肿瘤局限于盆腔，巨大，可切除。经与患者及家属充分沟通，决定行再次肿瘤细胞减灭术

4

-9

再次肿瘤细胞减灭术（盆腔巨大肿瘤切除+腹膜肿物切除+Dixon术）

5

-9

术后病理：腹腔冲洗液未找到癌细胞。小肠粘连带、左侧漏斗韧带残端、膀胱表面结节、阴道残端结节、阴道残端表面、阴道残端左侧、右闭孔窝粘连组织、盆腔粘连带、右宫旁、右侧淋巴囊肿壁、乙状结肠残端未见癌；盆腔肿物+直肠+阑尾：肠壁外膜层见分化差的癌浸润，结合病史及免疫组化结果，符合低分化的癌，考虑为高级别浆液性癌；直肠粘膜慢性炎，考虑术后改变。

铂耐药复发卵巢癌

化疗方案

1-非铂类单药化疗：脂质体多柔比星、紫杉醇周疗、多西他赛、口服依托泊苷、吉西他滨、拓扑替康等2-非铂类单药化疗联合抗血管生成药物：紫杉醇周疗+帕唑帕尼、紫杉醇周疗+贝伐珠单抗、拓扑替康+贝伐珠单抗等

3-其他药物单药化疗：如卡培他滨、异环磷酰胺、依立替康、白蛋白紫杉醇等

本例术后的实际治疗方案

目前已行4程化疗：

-10多柔比星脂质体40mg

-11多柔比星脂质体60mg+贝伐珠单抗mg

-12多柔比星脂质体60mg+贝伐珠单抗mg

-1多柔比星脂质体60mg+贝伐珠单抗mg

化疗期间不良反应

患者既往”心悸9月余”心率60-80次/分，活动后心率可达90-次/分，心电图未见特异性改变。心脏彩超未见心脏结构及功能异常。1程化疗后出现心前区不适，睡眠差，容易早醒等症状。给予心肌营养治疗并定期检测心功能，2程化疗后仍有心前区不适。2程化疗后曾出现腹痛，有排便。腹部立位片未见明确肠梗阻、肠穿孔X线征象。对症处理后缓解。-11超声心动图：心功能正常。-12心电图：加速房型心率，V2、V3导联R波递增不良。-1心电图：窦性心律，轻度电轴左偏，正常范围心电图。

术后化疗期间影像学检查

-11腹盆BUS右侧输尿管上段扩张。左肾结石。肝肾隐窝少量积液。双侧髂血管旁囊性灶，考虑淋巴囊肿。肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、右肾、膀胱、盆腔未见明显占位病变声像。左侧输尿管未见明确扩张。腹主动脉旁未见明确占位病变。拟于-2复查CT

术后肿瘤标志物变化

点评

关于初次手术的满意度：本例的外院病记中描述初始肿瘤细胞减灭手术的满意度为R0，但病理报告中「直肠前壁肿物」和「子宫直肠窝肿物」均见肿瘤，并可见脉管内癌栓。而初次手术并未切除直肠，难以达到R0切除，可能为R1或R2切除。关于再次手术的价值：GOG研究的结果最近在新英格兰杂志发表后，使得对铂敏感复发卵巢癌再次手术的价值也受到了质疑。原则上对铂耐药复发病例不选择再次减瘤手术，因为没有有效的后续治疗药物，术后通常会在短期内再次复发。本例诊断铂耐药型复发卵巢癌没有疑议，选择手术真的就没有价值吗？我个人的观点是，在临床实践中应具体问题具体对待，复发患者有很大的异质性，必须个体化处理。如本例患者，a.如果不做手术，盆底直肠前巨大肿瘤会很快导致肠梗阻，一旦出现肠梗阻，病情就会迅速恶化，也就没有条件再继续进行抗肿瘤药物治疗，且病人的生活质量很差;b.本例仅直肠前孤立病灶复发，完全切净后有可能为后续药物治疗提供有利条件（减少肿瘤的消耗；逆转耐药？）。c.切除的手术标本可用于抗肿瘤药物敏感检测和肿瘤基因检测，或许能为患者找到适合的后续敏感药物。

关于维持治疗：本例在二线治疗后如何维持治疗？目前对铂耐药复发卵巢癌达CR或PR的患者，是否要维持治疗，以及用何种药物维持治疗，尚无常规推荐和共识。本例如果完成二线化疗后没有复发，可考虑继续应用贝伐珠单抗维持治疗。

关于PAPR抑制剂治疗：昨天本病例思考与学习在