骨关节炎疼痛,如何优选止痛药物用药知识

骨关节炎（OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位。OA可分为原发性和继发性，原发性OA多发生于中老年人群，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系；继发性OA可发生于青壮年，继发于创伤、炎症、关节不稳定、积累性劳损或先天性疾病等。OA病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜病变、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等，临床表现有关节疼痛及压痛、关节活动受限、关节畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎缩。

作者：高医院医院疼痛是OA最主要的症状及最常见的临床表现，在各个关节均可出现，以髋、膝及指间关节最为常见。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重，其常与天气变化有关，寒冷、潮湿环境均可加重疼痛。OA晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。OA疼痛包括外周感受性疼痛和中枢敏化性疼痛，外周水平的痛觉感受来源于关节组织、外周神经和神经根等，而中枢水平的痛觉感受来源于大脑和脊髓。外周感受性疼痛的主要机制为局部炎症介质的释放，中枢性疼痛主要机制为中枢敏化即脊髓背角伤害性突触信息传递增强可直接致痛觉敏感。OA疼痛治疗药物主要包括外用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、口服NSAIDs、抗抑郁药物、糖皮质激素、软骨保护剂、阿片类药物等。外用非甾体抗炎药如吲哚美辛栓、双氯芬酸钠凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏、洛索洛芬钠凝胶膏、双氯芬酸钠二乙胺乳胶剂等，NSAIDs有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选治疗药物，尤适于合并胃肠道疾病、心血管疾病或身体虚弱者。与口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治疗OA疼痛的有效性相近，而胃肠道不良事件显著降低，且长期使用可降低心血管事件的风险，同时外用NSAIDs直接作用于病变部位皮肤，经皮肤渗透到达病痛组织而发挥镇痛作用，有起效快、局部浓度高、系统暴露量少及全身性不良反应少等优势。在外用NSAIDs剂型选择方面，外用软膏只有10%-20%的药物能透过皮肤进入体内，而经皮贴剂可通过添加促渗剂的方式提高生物利用度，同时还有更好的依从性。此外，对口服NSAIDs疗效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增强局部镇痛效果，达到最佳的治疗效果；外用NSAIDs疗效不佳时，中重度疼痛可外用NSAIDs联合口服NSAIDs。注意事项：外用NSAIDs一般耐受性良好，较少发生口服NSAIDs常见的全身不良反应。常见不良反应主要为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒、干燥和光敏性等。口服非甾体抗炎药口服NSAIDs包括非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、双氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs，胃肠道反应风险高者如需口服NSAIDs，建议使用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂，而心血管风险较高者及身体虚弱者，不建议将口服NSAIDs作为首选药物。注意事项：口服NSAIDs的胃肠道和心血管不良事件发生率较高，胃肠道溃疡病史、凝血障碍、肾衰竭、脑卒中或脑缺血发作史者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用。NSAIDs有天花板效应，避免过量及同类重复或叠加使用两个NSAIDs。阿片类药物如吗啡、羟考酮、芬太尼、曲马多等，通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA者疼痛的一线药物。注意事项：口服阿片类药物（速效或缓释剂型）可能会增加胃肠道不良事件及中枢神经系统不良事件发生的风险，且有一定的成瘾性。抗抑郁药物5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）如度洛西汀，通过抑制5-HT和NE的再摄取，提高两者在突触间隙的浓度，在疼痛传导途径中的下行通路发挥作用，度洛西汀在改善睡眠方面有显著效果。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，长期、慢性、顽固性全身广泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。此外，度洛西汀可用于神经病理性疼痛，能改善中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛。注意事项：度洛西汀不良反应有镇静、恶心、便秘、共济失调、口干等。慎用于胃肠道排空慢、有直立性低血压或晕厥病史、躁狂或有躁狂病史（特别是双相情感障碍者）、癫痫或癫痫病史者，或从事注意力高度集中的机械操作、高空作业、驾驶者。禁用于闭角型青光眼者；禁止与单胺氧化酶抑制剂或和5-羟色胺强化剂联用，因会出现中枢五羟色胺综合征。糖皮质激素糖皮质激素可抗炎、缓解疼痛，并减少渗出，也能改善局部血液循环，促进炎性物质的吸收，减轻滑膜、关节囊的充血水肿，松弛痉挛或挛缩的肌肉，关节腔内注射起效迅速，短期缓解疼痛效果显著。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，重度疼痛或经治疗后疼痛无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛，但不宜多次注射。注意事项：关节腔反复注射糖皮质激素可加速膝关节OA者膝软骨量的丢失，建议同一关节不宜反复注射，注射间隔时间不应短于4-6个月，每年应用最多不超过2-3次。软骨保护剂透明质酸（玻璃酸）可保护软骨细胞、半月板及软骨下骨，并抗炎、镇痛、增加关节活动度，且促进蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、机械润滑、减少组织间的磨损与促进内源性玻璃酸钠分泌，同时改善关节功能，促进关节软骨愈合与再生，还可减少镇痛药物用量。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，轻中度疼痛或经治疗无缓解甚至持续加重的OA者，可关节腔内注射透明质酸。注意事项：不良反应有头痛、过敏反应、注射局部和关节出现轻微或中度疼痛和肿胀积液、注射后关节化脓性感染等。禁用于关节内感染、凝血功能异常者，禽类和蛋类过敏者慎用。最好不与糖皮质激素及局部麻醉药物在体外混合后一起注射，但可分管先后注射，联用。双醋瑞因是白细胞介素-1抑制剂，通过抑制其产生和活性及后续的作用，而抑制软骨降解、促进软骨合成，并抑制滑膜炎症，可有效减轻OA疼痛，改善关节功能，还可能延缓OA病程进展。其有心血管保护作用，无心血管事件风险，并抑制白细胞介素-1的促动脉粥样硬化作用。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，需长期给药的OA慢性疼痛者可口服双醋瑞因镇痛。注意事项：不良反应有严重腹泻、肝损害等。禁用于有肝脏疾病或既往有肝脏疾病、炎性肠病、肠梗阻或假性肠梗阻、腹痛原因不明者。不推荐用于髋关节炎快速进展期的治疗。避免与泻剂同用；与利尿剂联用，可能引起脱水与低钾血症；与强心苷类药物联用，警惕低血钾的发生，可能增加心律失常的发生风险。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》中指出，不推荐氨基葡萄糖或硫酸软骨素用于OA者镇痛。《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）》推荐参考文献：1.中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（年版）[J].中华骨科杂志.;40(8):-.2.骨关节炎诊疗指南(年版)[J].中华骨科杂志.;38(12):-.3.肌肉骨骼系统慢性疼痛管理专家共识[J].中华骨与关节外科杂志.;13(1):9-.骨关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志.;14(6):-.5.外用非甾体抗炎药治疗肌肉骨骼系统疼痛的中国专家共识[J].中国医学前沿杂志.;8(7):24-.慢性肌肉骨骼疼痛的药物治疗专家共识()[J].中国疼痛医学杂志.;24(12):-.糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识[J].中国疼痛医学杂志.;24(8):-.陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社.:.9.脊柱小关节骨关节炎诊治专家共识[J].骨科.;9(6):.10.玻璃酸钠在骨科和运动医学相关疾病中的应用专家共识（年修订版）[J].中国医学前沿杂志.;9(11):1-3.11.玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识（年版）[J].中国医学前沿杂志.;4(11):1-3.12.《骨关节炎的康复治疗》专家共识[J].中华物理医学与康复杂志..34(12):-.