指南解读中国儿童及青少年横纹肌肉瘤诊

点击标题下「蓝色名」可快速

本文刊于：中华儿科杂志,,55(10):-

作者：马晓莉汤静燕

为进一步规范儿童及青少年横纹肌肉瘤(RMS)的诊断和治疗，年2月和9月，中国抗癌协会小儿肿瘤专业委员会(CCCG)、中华医学会儿科学分会血液学组和中华医学会小儿外科学分会肿瘤组曾两次召开研讨会，在原有草案的基础上，参考近年来国内外先进治疗组的研究进展，郑重推荐新版"中国儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗建议(CCCG－RMS－)"[1]。RMS临床表现多样，异质性强，原发部位以头颈部多发，其次为躯干、四肢及泌尿生殖系统。其病理诊断复杂，存在许多随机或非随机染色体片段获得、扩增或缺失等畸变[2,3]。RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，需要肿瘤内科、外科、放疗等多学科联合的综合治疗和长期随访。儿童RMS治疗是一个长期的过程，患儿的年龄、性别和基础健康条件均有个体差异，每例患儿发生部位不同，手术的时机和难易程度不定，在各治疗阶段对于化疗和放疗的耐受性也可能存在一定的不确定性，各地医疗设施和检测条件也有待于进一步完善。因此，需要密切结合患儿全身情况和当地客观条件，在确保医疗安全的前提下，参照和执行CCCG－RMS－。现就该建议的特点及临床应用中的有关问题进行解读，为临床医师理解和应用该建议提供参考。一、中国儿童RMS治疗与随访状况简析

国内多学科联合诊治起步晚，没有多中心协作，诊断标准、治疗方案和手段、评估标准未统一。年9月，CCCG批准，由首都医科医院牵头，建立了儿童RMS协作组。CCCG－RMS－首先回顾性分析5医院RMS的临床资料和诊治效果，结合随访资料，初步分析国内儿童RMS的预后影响因素，为进一步制定标准化方案提供依据。

首都医科医院、首都医院、医院、首都医医院和华中科技大学同济医医院等5家较大儿童肿瘤中心于年1月至年12月，收集临床资料完整的RMS患儿共例，随访至年12月31日。多中心临床研究显示[4]：RMS患儿中位年龄4.2岁，男孩明显多于女孩，原发瘤灶位于泌尿生殖系统最多，这些均与国外较大中心报告不一致。规律治疗和随访的例患儿平均随访51个月，发生事件60例，预计10年无事件生存率(EFS)为(53.4±5.1)%，10年总生存率(OS)(65.3±6.3)%。结果提示，RMS患儿总体生存率偏差，可能与诊断时发生远处转移患儿多、治疗方法单一以及管理不规范有关。因此，规范、系统地诊治RMS对于提高生存率和生存质量意义重大，是儿童RMS精准化诊治的具体内容。

二、诊疗建议的特点

CCCG－RMS－是由CCCG这一全国性多中心儿童RMS研究协作组织制定的。该建议是从国际先进经验出发，兼顾国内现实状况，参考国内较大儿童肿瘤中心的诊疗方案[5,6]，结合多中心临床总结的结果，经国内专家反复修改制定的。与既往建议比较，该建议有以下几个重要改进。

1．以肿瘤病理学和分子遗传学分型、治疗前和手术后2种临床分期相结合、细化危险度分组，从而进行分层治疗为基础[2,3,7]。(1)临床分期：TNM－UICC分期是国际抗癌联盟基于治疗前影像学制定的临床分期系统，美国横纹肌肉瘤研究组(IRS)术后－病理分期是国际RMS研究组基于术后－病理制定的临床分组系统，目前常用RMS临床分期是两种方法结合。(2)危险度分组：根据病理亚型、IRS分期和TNM分期，将危险度分为：低危组、中危组、高危组和中枢侵犯组，以便分层治疗。

2．根据组织形态学特点，RMS主要分为胚胎型(ERMS)和腺泡型(ARMS)二种亚型。细胞遗传学及分子生物学研究表明，部分RMS中存在染色体易位t(2；13)(q35；q14)或t(1；13)(q36；q14)。这两种易位形成了相应的融合基因PAX3－FKHR和PAX7－FKHR。其中，PAX3－FKHR编码的PAX3－FKHR融合蛋白与预后不良相关。PAX3－FOXO1阳性的患者比PAX7－FOXO1阳性的患者预后差。因此，病理诊断为腺泡状者，建议完成PAX3－FKHR和PAX7－FKHR检测，可通过免疫荧光原位杂交(FISH)检测，相应的探针已经商品化，在我国有检测的可行性。

3．低危组方案特点：在经典VAC(长春新碱＋放线菌素D＋环磷酰胺)方案治疗的同时，减少环磷酰胺量及剂量强度，缩短总治疗时间以减少环磷酰胺的毒性反应。本组患儿均已完成手术切除原发瘤灶。化疗在术后7d开始，每3周1疗程。第1个3周时注意病理会诊结果，如果为腺泡型则出组，建议做融合基因PAX3－FKHR和PAX7－FKHR。

4．中危组方案特点：根据治疗条件选择分A、B两组，A组全部以VAC方案，B组是在VAC基础上，加入伊立替康，联合长春新碱，主要应用于放疗期间，以提高局部治疗效果。虽未能证明伊立替康较其他化疗药物更为有效，但可能减低其他化疗药物的累积剂量而减低远期毒副反应。

5．高危组方案特点：前12周化疗以VAC为主，放疗期间应用VI(长春新碱＋伊立替康)，以提高局部治疗效果。后42周联合VDC(长春新碱＋阿霉素＋环磷酰胺)和IE(异环磷酰胺＋依托泊苷)方案以巩固化疗。全部化疗在54周完成，总疗程数超过12个时可考虑个体化调整方案。化疗12周后评估，若肿瘤增大或出现新病灶则出组，可考虑干细胞移植。

6．中枢侵犯组方案特点：化疗前25周为密集治疗阶段，应用卡铂和异环磷酰胺(IFO)为主的化疗方案，达到较好的中枢渗透作用。全部化疗在48周后完成，总疗程数超过12个时考虑个体化调整方案。如果化疗12、24、36周后瘤灶评估处于疾病进展(PD，肿瘤增大或出现新病灶)则出组，可考虑干细胞移植。

三、建议使用注意事项

1．适应证中无严重脏器功能不全：

是指初诊RMS患儿超声心动图、血生化和胸X线片等检查未见心肺肝肾功能不全。

2．手术和放疗时间[8,9,10,11,12]：

除非颌面部或颅脑区域的患儿，手术已经完全切除瘤灶者，可于术后1周内放疗；伴颅底侵犯患儿，颅底病变重，有明显压迫症状，需要紧急放疗者，可于化疗前先放疗。其他患儿包括颌面部和泌尿生殖系统患儿，肿瘤较大无法手术，建议放疗时间原发瘤灶化疗第13周，转移瘤灶可延迟到化疗第25周。

3．RMS颅底侵犯常见的部位和症状，以前、中、后三个颅窝底和岩斜区范围划分：

(1)前颅窝底：

起源于额骨以及起源于鼻腔内较为常见，常见症状：早期可有嗅觉减退或丧失、颅内压增高、精神症状、癫痫发作；颅眶沟通的肿瘤可有眼球突出、复视和视力减退或失明等。

(2)中颅窝底：

侵及海绵窦或颞下窝的肿瘤，亦可鼻咽部侵入颅内等。常见症状：颜面部麻木或疼痛、咀嚼肌和颞肌萎缩以及海绵窦闭塞的表现，如头晕头痛、复视、眼球运动障碍，可有癫痫发作等。

(3)后颅窝底：

桥小脑角、脑桥、延髓、枕骨大孔的肿瘤。常见症状：一侧或双侧多发性Ⅲ～Ⅷ颅神经麻痹。颈静脉孔区肿瘤可出现Ⅸ～Ⅺ颅神经麻痹。瘤体大者可头晕，共济失调等脑干受累症状。

(4)岩斜区：

颞骨岩骨尖端、蝶骨表面的后下部、枕骨的斜坡部分。常见症状：主要以后组颅神经症状为主，常见复视、面部麻木、眼球活动受限、呛咳，其次是头痛、眩晕、无力或偏瘫、共济失调等。

四、常用药物使用注意事项

1．长春新碱：

长春新碱仅供静脉使用，禁忌任何非静脉内注射。静脉使用应避免漏出，漏出可致严重的组织坏死。长春新碱导致轻、中度神经病变时不必停药。引起严重的神经病变如重症周围神经炎或麻痹性肠梗阻等，可停药。

2．环磷酰胺和IFO：

IFO为环磷酰胺的同分异构体，溶解度较环磷酰胺高，代谢活性增强，其抗癌作用有累积性，毒性可分次给药而降低。为预防出血性膀胱炎，输注过程中需要水化碱化[水化～ml/(m2·d)，碱化碳酸氢钠80～ml/(m2·d)]尿液，同时应用2－巯基乙基磺酸钠，每次用量为环磷酰胺剂量的40%和IFO剂量的20%，与环磷酰胺和IFO同步，每3小时1次，共4次。

3．放线菌素D：

又称更生霉素。可提高放射敏感性，与放射治疗同时应用，可能加重放射治疗的降低白细胞作用和局部组织损害作用，浓聚并滞留于有核细胞内，可妨碍放射损伤的修复，因此，放疗期间避免使用。

4．阿霉素：

尽量使用中央静脉通道，以盐水静脉注射6～12h，应避免漏出静脉以免引起局部组织坏死，如果无中央静脉通道，可予缓慢静脉注射1h以上。为减少蒽环类药物对心脏的毒性，需常规监测心电图和超声心动图。如果短轴缩短率30%或出现心功能不全的征象，如射血分数0.35，需在专科医师会诊后决定是否能应用。可提高放疗敏感性，同时应用可能加重放射治疗的降低白细胞作用和局部组织损害作用，因此，放疗期间避免使用。

5．依托泊苷：

尽量使用中央静脉通道，2.5倍生理盐水静脉滴注3～4h。外周静脉注射时应注意注射部位及方法，不能外漏。有时可出现皮疹、红斑、瘙痒等过敏反应，可能与输液速度快有关。

6．卡铂：

主要毒性为耳毒性和肾毒性，化疗前后检测肾功能和听力。卡铂静脉注射2h，前后均需要糖盐水化2h，检测血生化，注意电解质变化。

7．伊立替康：

属于拓扑异构酶I抑制剂，它的活性形式SN－38，干扰DNA复制和转录。UGT1A1是其主要代谢酶，使SN－38代谢为SN－38G而灭活。而UGT1A1基因多态性与伊立替康毒性有密切关系。UGT1A1*6基因的突变型降低UGT1A1的活性，SN－38肠道内蓄积，则肠黏膜损伤增加3级以上腹泻风险。而UGT1A1*28基因多态性是预测化疗后发生严重粒细胞减少和腹泻风险的分子标记。

综上所述，CCCG－RMS－从现阶段我国儿童RMS治疗的主要任务出发，遵循循证医学依据，通过谨慎、准确地应用国内外较大儿童肿瘤协作组发布的诊治指南，结合我们的临床经验，以及患儿经济承受能力和意愿，制订了分层和综合治疗策略。在建议实施中，希望重视RMS个体差异与疗效的关系。在此过程中，不断总结各种RMS治疗过程中的异质性，重视基因检测的意义，以指导合理用药，从而进一步改善预后和生存质量。CCCG－RMS－为国内儿童RMS诊断和治疗提供了统一标准，对于指导临床规范诊治、开展多学科诊治和多中心协作、归纳中国儿童RMS特征、不断探索和改进诊疗技术，以提高远期疗效等，具有重要意义，值得临床认真参照实施。

参考文献（略）

《中华儿科杂志》由《中华儿科杂志》编辑部、易慧睿思品牌咨询有限公司共同运营，是中华医学会杂志社旗下所属《中华儿科杂志》的唯一官方平台

欢迎分享到朋友圈，如需转载，请注明转载自《中华儿科杂志》

《中华儿科杂志》——最权威的儿科领域杂志

订阅-,,

合作-转

号外号外！《中华儿科杂志》现在可以通过订阅啦！

购买攻略

Strategy

﹀

﹀

﹀

长按下方图片识别，或点击菜单栏会员社区中的"订阅杂志"，一秒直接购买！

或

购买提示：

1选择购买期数和数量

如果您购买过程中遇到问题，点击“客服”，即可与我们联系。

或者点击“商品详情”，联系我们。

注：单期购买时，请在出版日前15天下单，逾期商品将下架。出版日可在“商品详情”查询。中华儿科杂志为每月2日出版。

2核实您的收获地址，并付款

如需索要发票，请联系客服或拨打，或Email：gaoqixiang

cma.org.cn。

默认邮寄方式为挂号信。如想选择其他方式邮寄，请联系客服人员。

是时候和她说再见了！

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

哪家医院白癜风好治
什么样的人容易得白癜风