甲状腺功能减退症基层诊疗指南年

一、定义与分类

（一）定义

甲状腺功能减退症，简称甲减，是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。

（二）分类

1．根据病变发生的部位分类：

（1）原发性甲减亦称甲状腺性甲减，最常见。由于甲状腺腺体本身病变如自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症（甲亢）I治疗所致的甲减。

（2）中枢性甲减是垂体性和/或下丘脑性甲减的统称，少见。常因下丘脑和垂体肿瘤、手术、放疗和产后垂体出血坏死引起。由下丘脑病变引起的甲减也称三发性甲减，罕见。主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症及放疗等。

（3）甲状腺激素抵抗综合征属常染色体显性遗传病。由于外周组织对甲状腺激素不敏感，甲状腺激素不能发挥其正常的生物效应所引起的综合征。临床表现差异很大，可有甲减或甲亢表现。

2．根据病变的原因分类：

自身免疫性甲减、药物性甲减、I治疗后甲减、甲状腺手术后甲减、垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减、先天性甲减等。

3．根据甲状腺功能减低的程度分类：

分为临床甲减和亚临床甲减。

4．根据甲减发生的年龄分类：

成年型甲减、幼年型甲减和新生儿甲减。

二、症状与体征

1．症状：

成年人甲减常隐匿发病，进展缓慢，早期症状缺乏特异性。典型症状经常在几个月甚至几年后才显现出来，主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。

（1）低代谢症候群：畏寒、少汗、乏力、体重增加、行动迟缓、言语缓慢，音调低哑。因血循环差和产热减少，体温可低于正常。

（2）精神神经系统：轻者有记忆力、注意力、理解力和计算力减退，嗜睡，反应迟钝。重者可表现为痴呆、幻想、木僵、可出现黏液性水肿昏迷。

（3）心血管系统：心率减慢，每搏量减少，静息时心输出量降低，外周血管阻力增加，脉压减小。患者可伴有血压增高，久病者易并发动脉粥样硬化症及冠心病。由于心肌耗氧量减少，很少发生心绞痛和心力衰竭。在应用甲状腺激素治疗期间会诱发或者加重心绞痛。原发性甲减出现心脏扩大，心包积液，称之为甲减性心脏病。

（4）消化系统：食欲减退，腹胀、便秘，偶尔会导致黏液水肿性巨结肠或麻痹性肠梗阻。

（5）内分泌系统：长期甲减可引起腺垂体增大、高催乳素血症，女性溢乳、男性乳房发育。儿童甲减可致生长发育迟缓。

（6）血液系统：需氧量减少、促红细胞生成素生成不足、吸收不良、摄入不足、月经量多而致失血及胃酸缺乏导致铁吸收减少，上述原因都可以导致贫血。白细胞总数和分类计数、血小板的数量通常正常。血浆凝血因子Ⅷ和Ⅸ浓度下降、毛细血管脆性增加以及血小板黏附功能下降，均易导致出血倾向。

（7）呼吸系统：可有胸腔积液，只在极少情况下才引起呼吸困难。阻塞性睡眠呼吸暂停比较常见，在甲状腺功能恢复正常后可逆转。

（8）生殖系统：婴儿期甲减如果不及时治疗会导致性腺发育不全。幼年期甲减会造成青春期延迟。成年女性重度甲减可伴性欲减退和排卵障碍、月经周期紊乱和月经量增多、不孕。男性甲减可致性欲减退、阳痿和精子减少。

（9）肌肉与骨关节系统：肌肉无力，可有肌萎缩。部分患者伴关节疼痛和关节腔积液。

（10）黏液性水肿昏迷：为甲减最严重的并发症。临床表现为嗜睡、低体温（35℃）、呼吸减慢、心动过缓、血压下降、四肢肌肉松驰、反射减弱或消失，甚至昏迷、休克，危及生命。多见于老年人或长期未获治疗者，多在寒冷时发病。诱发因素为严重全身性疾病、中断甲状腺激素治疗、感染、手术和使用麻醉、镇静药物等。

2．体征：

（1）甲减面容：称为"面具脸"，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。

（2）皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。

（3）神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。

（4）心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大。心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。

（5）消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。

三、治疗与药物

（一）治疗目标

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，血清TSH、FT4、TT4维持在正常范围。继发于下丘脑和/或垂体的甲减，其治疗目标非血清TSH，而是FT4、TT4达到正常范围。

（二）一般治疗

注意保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。

（三）药物治疗

主要采用左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，一般需要终生用药，也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。L-T4治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6~1.8μg·kg-1·d-1，儿童约2.0μg·kg-1·d-1，老年人约1.0μg·kg-1·d-1，甲状腺癌术后患者约为2.2μg·kg-1·d-1，妊娠时替代剂量需要增加20%~30%。甲状腺功能完全缺失，如甲状腺全切术后和/或放射碘治疗后、中枢性甲减患者，替代剂量较高；自身免疫性甲减和亚临床甲减剂量较少。

起始剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；一般人群起始剂量25~50μg/d，每3~7天增加25μg，直至需要的剂量；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5μg/d起始，缓慢加量，如每1~2周增加12.5μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

L-T4的半衰期约7d，口服L-T4吸收约70%，故可每天服药1次，早餐前30~60min服用，或睡前。不应与干扰L-T4吸收的药物同服，服用间隔应4h，以免影响L-T4的吸收和代谢。肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除。甲减患者同时服用这些药物时，需要注意调整L-T4剂量。

L-T4替代治疗后4~8周监测血清TSH，治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据FT4水平，而非TSH调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。