论文推荐医患沟通技能训练急诊治疗
2018-9-22 来源：不详 浏览次数：次前言：
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急诊治疗环节沟通
急诊治疗环节的沟通主要目的是制定双方同意的治疗方案。在这一环节一定要注意履行医生与患者及家属之间达成的治疗协议，要充分尊重患者及家属的信念和愿望。当分歧发生时，除非存在紧急或特殊的（必需的）情况，患者及家属的意见优先。
需要说明的是，在急诊的实际工作中，检查环节和治疗环节的沟通往往是一气呵成，为了便于学习和掌握，故分阶段加以阐述。治疗环节沟通不可能千篇一律。在实际工作中要求医生因人因病因环境而异，灵活掌握。
案例
患者男性，76岁。因“腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便及发热一天”来某院急诊科就诊。经病史询问，体格检查、B超、X线检查以及随后的腹部CT检查，以“（小）肠梗阻、左侧腹股沟疝、肺炎、脑梗死后遗症”急诊留观进一步诊治。行禁食、补液、胃肠减压、抗炎等对症和支持治疗。当日下午，普外二线医生会诊意见暂不考虑手术。两天后，患者自行拔出胃管，并拒绝再行留置，并出现喘憋，不能平卧，咳嗽、咳痰，考虑肺炎有所加重，并有心功能不全、肾功能不全，给予相应的减轻心脏负荷、平喘、祛痰、吸氧等治疗，加强抗炎。主管医生向家属告知病危，患者转网抢救室。此后，患者病情进一步加重，陆续出现呼吸衰竭、脓毒症休克等，给予了相应的积极抢救与治疗。普外二线多次针对肠梗阻问题进行会诊讨论，认为病情危重，身患心脑血管疾病，手术风险大，不宜手术，只能采取胃肠减压、补液、抗炎等对症和支持保守治疗。一周后患者因肠梗阻、重症肺炎、脓毒症休克、多器官功能不全等，经抢救无效死亡。
患者家属有争议：患者原发病为肠梗阻为什么不进行手术治疗？认为急诊延误手术治疗时机造成病情加重导致患者死亡。
普外科二线医生感觉冤枉，多次会诊虽有手术指征，但患者患有多种疾病，病情重，手术风险大，不宜手术，故采取非手术疗法。这些情况已经告知患者家属，家属当时也表示理解。主管住院医师自诉多次交代病情，认为关于治疗方案应该由普外科二线医生亲自交代。
存在的问题是病程未详细记录，患者家属未签字，最终否认告知。
医疗事故鉴定结果为一级甲等医疗事故，医院负次要责任。
『问题』
急诊住院医师在急诊治疗环节应该如何进一步沟通？有哪些步骤和注意事项？
『解析』
1.在急诊治疗环节沟通的第一步急诊治疗环节的沟通有时是好专科医师一起进行的，所以在沟通前的准备阶段可以先和专科医师沟通，商量患者的最佳治疗方案，同时一定要坚持“任何时候都不说对其他医生不利的言词”的底线。注意选择沟通会谈的最佳时机。
在开始会谈治疗计划时，有一个关键性的互动步骤就是“评价患者的出发点：评估患者及家属先前掌握的相关疾病的知识”。如果不主动了解这一点，就无法确定在什么水平上提供医疗信息，也无法估计医生与患者及家属之间对问题看法的差异性，也会影响最终达成共同协议。
医生：“根据目前的结果，我们考虑可能是肠道阻塞不痛了，医学上叫肠梗阻。我不知道您对这个病了解多少？如果我能了解一些您知道了多少，肯定会有帮助。”先提开放性问题，了解患者的所知所想。鼓励患者，给患者提供一个表述的机会，可能会更节省时间。
患者及家属：“哦，我知道的不多，仅知道是大便排不出来。”
医生：“知道这点很重要......”
2.在急诊治疗环节沟通的第二步在这一阶段，急诊医生应掌握要和患者及家属沟通内容有：
（1）提供治疗方案名称、治疗步骤、如何进行、益处和优势、可能的副作用、费用等信息。
（2）注意提供备选方案。
（3）提供医生建议的推荐治疗方案，但给患者自主选择权，尊重患者及家属的观点。接受患者及家属的观点，但要把握分歧是否能解决。注意最后方案是否综合考虑疗效、费用、经济、家庭支出等，让患者感到“一切从患者利益出发”。
（4）协商：医患共同决策协商。患者及家属与医生之间达成的协议，在决定治疗与否、何时以及如何治疗时应充分尊重患者及家属的信念和愿望。虽然是相互的，但在使用医生所推荐的治疗方案上，除非存在紧急或必需的情况，所有的医学治疗都是以患者的决定为第一位的。
3.在急诊治疗环节沟通的第三步在制订治疗计划的结束阶段，进一步总结核实患者及家属对已作出的治疗决策是否满意、是否接受也是非常重要的。在以后实施过程中注意随访，进一步了解患者及家属在治疗后有可能出现的新的需求，是一种好的习惯。
本案例中，关键在于急诊科以上和普外科医生未选择最佳时机共同和患方坐下来进行上述详细的沟通，明确障碍。虽然关于专科性强的治疗方案的沟通最好应由专科医生进行，但是作为主管住院医师应该陪同，以便做必要的详细病程记录，在患者不接受诊疗建议的情况下一定要进行书面风险告知。如果患者或家属拒绝签字，急诊医生和专科医生双方也可以相互作证，以防患方否认。
在医患关系紧张的形势下，急诊医生如果忽视与患者或家属的沟通和交流，对患者关心的问题缺乏耐心细致的解答，对患者的人文需求缺少理解与帮助，很难建立以相互信任为基础的治疗同盟医患关系。在诊疗过程中一旦出现失误或瑕疵，就难以得到患者及其家属的理解和宽容。因此，急诊医生应该熟练掌握急诊医患沟通的关键内容和技能，并落在实处。
知识点
急诊治疗环节沟通流程
急诊治疗环节
沟通内容
沟通重点
第一步：
充分准备
评价患者的出发点
知己知彼，环境、知识准备：沟通提纲，沟通内容
弄清患者及家属的所知所想，如可以这样提问：就你的病来说，你了解有哪些治疗方法？
观察
开放式提问
注意从提高患者依从性开始
第二步：
协商治疗方案
提供备选方案，推荐治疗方案，给患者选择权
协商：医患共同决策
明确医患沟通障碍点
分段检查核对
避免用医学术语，用图表模型等方法传达信息
恰当的肢体语言
多倾听，鼓励患者表达
第三步：
确保患者理解
达成协议
总结、定期随访
总结、核实、反馈
『相关法律法规』
1.《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
2.《侵权责任法》第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时说明医疗风险、替代医疗方案医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
3.《侵权责任法》第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。
以上文章节选自《医患沟通技能训练》
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