子宫肌瘤剔除术之二技巧腔

作者：郎景和

来源：《妇科手术笔记》第一卷

在犁过收获后的马铃薯地里，我们总可以挖出遗留的马铃薯。

——题记·农夫的话

也许可以说，子宫肌瘤剔除术很像收获马铃薯。诚然，它比抠出土豆重要得多、讲究得多。

全面检查，设计切口

开腹之后不要急于切开子宫，忙于剜剔。要仔细全面地检查肌瘤的个数、位置，特别是靠近输卵管、宫颈或深入阔韧带内，也要参考其症状和术前Ｂ超提示，有无黏膜下肌瘤等，与此设计一个剔除的方案。

这个方案是最好在前壁正中，行纵切口，尽量从一个切口把附近的获能剔到的肌瘤都剔除。还要避开对输卵管根部的损伤，下段的切口要小心伤及膀胱（图Ａ）。

这不意味着前壁没有肌瘤也要切开前壁，也不主张为将就一个切口，勉强剔除过于分散的肌瘤。邦尼认为，后壁的切口和渗血容易造成肠粘连，甚至日后发生肠梗阻，所以要尽量选择前壁切口。有的还称切开前壁，通过宫腔而剔除后壁肌瘤，似乎也有些刻意和古板了。

深切入，钝剥离

肌瘤剔除的关键是找好肌瘤与正常肌层的界限。在一般情况下，肌瘤和周围组织间有所谓“假包膜”，界限比较清楚。在囊性变、恶性变、妊娠及红色变性时，界限会不清晰。寻找界限的方法有二：一是要切身一些，最好切入肌瘤，这时基次便会显露出来；二是要钝性剥离，以手指或　血管钳（见图B），避免用锐性分出“假层次”。层次分得对，则进展容易；如不容易剥离，通常是层次不对，

进宫腔，不可怕

先前认为肌瘤剔除时进入宫腔，像是一次“失足”或“失手”。其实严重了。因为当肌瘤较大突向宫腔时，进宫腔是不可避免的；而黏膜下肌瘤的剔除，进宫腔是必要的。进宫腔还可以仔细检查有无壁间小肌瘤，这笔不进宫腔检查的更清楚（不进宫腔是前后壁两层的感觉，进宫腔的检查是前壁和后壁一层的感觉），还可以根据情况进行刮宫等。医院的经验报告称，切开宫腔并不增加术后并发症和再次妊娠破裂的机会。事情也不能“一边切”、“一边倒”，不进宫腔必有其一定道理，如1.避免感染；2.减少子宫内膜异位症的发生；3.减少子宫内膜的破损和宫腔变形。所以是否进宫腔也不可一言以蔽之，还是具体问题具体分析，个体化处理。

涉及进宫腔，还有些话要说，有时是否已经进入宫腔，术者也会模糊起来，因为组织层次不清。术前放置宫腔导管是明智的，一则是个标记，二则可以对不孕病人检查输卵管通畅性。进宫腔后，内膜会遭到破坏。一般内膜若遗留一半以上，术后完全可以“铺衬”创面。为防止宫腔粘连，可放置避孕环，2~3个月取出，或填塞碘仿纱布，从宫颈引出，2~3周撤除。在缝合时也要注意，勿使宫腔过于狭小。

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