出苏哥急诊夜班日记容易忽视的婴

小儿外科夜班门急诊

一对年轻的父母，抱着一个八个月大的婴儿，跟着一对老人，走到了小儿外科急诊台前，手里拿着许多外院的就诊资料，面容沮丧，行为上倒也没有太着急。

“小孩，怎么了？”小师妹问。

“2天前，小孩开始不怎么吃东西，吐过两次；1医院就诊，说是肠梗阻，你看这是片子”家属说。

小师妹接过片子，正位像可见液气平，侧位骶前没有气体，中位肠梗阻没有错。

“有发热吗，排便排气怎么样？小孩有一阵一阵的哭闹吗？”小师妹接着问。

“没有发热，哭闹不明显，但表情挺痛苦，排过两次便，便中有血”家属答。

小师妹查体：神清，精神稍差，腹软不胀，未触及明显的包块，腹部触痛明显。

肠梗阻，肠梗阻，小师妹一时思绪不接，苏哥又不在，怎么办，怎么办；顿时灵光一现，小儿胃肠道不适万能排除诊断手段--开塞露通便。

“先给你们开一只开塞露灌肠，等小孩排便了之后再做个腹部平片和全腹的超声检查。”

约20分钟后，婴儿父亲再次急忙跑进急诊大厅，“大夫，大夫，你快过来看一眼。快过来”。

“怎么了？”小师妹。

“孩子用完开塞露之后排出了好多血。”

小师妹跟着家属箭步走到彩超室门口，见患儿排出了约ml的果酱样便，并不断有血便排出。第一次见婴儿排出这么多的血便，小师妹心里也是一惊，想安慰家属，却也着实开不了口。“你们先把腹腔超声做了吧！”

回到门诊处，小师妹心里还是不安，为什么会有这么多血呢？该不会有什么凝血异常吧！还是抽血化验一下保险。就在小师妹走向彩超室的同时，家属出来了，拿着彩超单说“是肠套叠”。小师妹接过单子仔细一看“包块大小7.0*6.8cm”，立刻收治入院。

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小师妹：“苏哥，我刚刚收了一个很重很重的肠套叠，那个婴儿出了好多血。他是肠梗阻来的，8个月大正是添加辅食的时候，我竟然没有第一时间想到肠套叠”。虽然程序上并没有耽误诊治，但是没有第一时间想到肠套叠，小师妹还是有一丝自责。

苏哥：“好了好了，这不已经收进去了嘛！看看小孩怎么样呗！”

打开病房病历系统，患儿水压灌肠复位失败，正在进行手术治疗。

看安慰小师妹失败，苏哥不得不语重心长的给小师妹讲解到：

小儿肠套叠是婴儿期最常见的急腹症之一，4~10个月的婴儿多见，随着年龄的增长，发病率逐渐下降；5岁以后罕见。其发病机制尚不清楚，但是可能与饮食改变，回盲部解剖因素异常和病毒感染等有关。

腹痛、呕吐和血便为其主要症状。但婴幼儿不会表达，多表现为突发的阵发性有规律的哭闹或烦躁不安。一般来说，儿童就诊的时间越早，症状严重程度越轻。

就这个患儿的情况而言，首先，8个月大，正是肠套叠发病的高发年龄，由于婴儿肠道不能立即适应添加辅食及增加乳量所带来食物的刺激，导致肠道功能紊乱，从而易引起肠套叠；其次，虽然患儿没有阵发性哭闹，但是患儿年小，并且部分体质较弱，或者并发肠炎、痢疾等疾病的患儿，可出现哭闹不明显，而表现为烦躁不安；再次，患儿有呕吐和血便的情况；最后，按急腹症的先后顺序，应该首先考虑腹腔彩超检查排除小儿急性肠套叠。你看，你给他开塞露灌肠能及时发现血便这一症状，你给他做腹腔超声能及时明确诊断，做得很好啊。诊断后，收治入院，立即水压灌肠复位，这都处理的很及时啊！

但是，要做一名好医生，名医，牛皮再吹大一点叫神医，你还得会通过这些病史、体征及检查结果来判断小孩进一步处理可能出现的结果，换句话说，就是通过判断疾病的严重程度，来选择最佳治疗方式并预测治疗的成功率。具体到这个疾病，就是如何早期判断这个肠套叠的小孩水压灌肠复位的成功率，做好和家属的沟通，避免纠纷。

肠套叠的呕吐起初多为奶汁这类的胃内容物，之后转为胆汁样物，最后转为带臭味的肠内容物，这是也提示肠管嵌套时间较久，病情严重；便血的起病初期发生率不高，多在发病后6~12小时发生，但随着时间推移出现的几率会增高，所以血便也可用来判断肠管嵌套的时间及疾病的严重程度；全身症状，早期除面色苍白、烦躁不安外，营养状况良好，晚期可有脱水、电解质紊乱、精神萎靡、嗜睡、反应迟钝，发生肠坏死时，有腹膜炎表现，可出现中毒性休克等症状。一般来说肠套叠的时间越久，病情越严重，灌肠复位的成功率就越低。有研究发现对于症状持续时间超过48小时的患儿，灌肠复位失败率和手术切除肠管的概率均升高。患儿若有严重脱水、感染性休克和腹膜炎体征均提示重度肠套叠的状态。其中休克和腹膜炎是灌肠复位的禁忌症。就这个患儿而言，起病时间超过48小时，一般状态差，又有大量的血便，病情相对严重，他灌肠的复位成功率相对低些。

复位不成功，病房及时手术治疗，这套治疗没毛病，只是你这次遇见的婴儿病情比较重而已。当然如果家属能够早期发现病情就诊，儿科医生及时诊断，可以大大的增加肠套叠灌肠复位的成功率，降低手术率。

通过苏哥这一番苦口婆心，小师妹心里终于平静了一点点，又长进了许多。

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