32例犬异物性肠梗阻的超声诊断
2018-6-24 来源：不详 浏览次数：次摘要：对32例异物性肠梗阻患犬进行超声诊断，探索超声对犬异物性肠梗阻的敏感性和特异性，归纳提炼犬常见肠道异物的声像图特点。结果表明：肠道异物的声像特征随异物大小、形状及产回声性而不同，其中桃核具有相对特殊的声像特征，线性异物会导致肠壁的“发圈样”褶皱。
关键词：犬；胃肠道；超声；
异物性肠梗阻是犬常见的胃肠道疾病，是犬出现呕吐症状时最重要的鉴别诊断之一。然而，很多疾病（如胰腺炎和急性胃肠炎）都可能出现类似的临床症状，超声技术是对肠道异物进行影像学诊断的有效补充。超声检查对透射线性异物、近端或部分性肠梗阻而言，超声检查敏感性更高，诊断胃肠穿孔的风险性低，且不存在电离辐射。超声检查还可同时观察周围组织结构，如肠系膜和淋巴结，并实时评价蠕动性。
DGPenninck等于年开始应用超声技术评价犬的异物性肠梗阻[1]，FManczur等在年进行犬肠梗阻超声评价标准的研究[2]，DAGarcia等在年发表的文献中总结了他们的成果，提出当出现以下至少2种声像特点时，即可做出肠梗阻的超声诊断：1）某段肠道扩张并伴有肠蠕动亢进，但肠内容物无法向前运动；2）辨识异物或肠套叠；3）观察到不规律的肠蠕动，且在同一只犬同时出现蠕动亢进和蠕动减弱[3]。DAGarcia的研究中对92例犬猫肠梗阻进行了超声评价，超声检查敏感性达%，特异性为95.8%，并提出超声检查对于肠梗阻的排除诊断有重要意义[3]。腹部X线摄影的肠梗阻诊断，只有50%~60%的有效诊断率[4]，而X线造影则往往耗时过长。
1材料与方法
1.1实验动物
32例异物性肠梗阻患犬，病例涉及20个品种犬及一些杂种犬；雄性犬19只，雌性犬13只；体重4kg~38kg；年龄4月龄~13岁。
1.2试验器材
意大利百胜医疗EsaoteMylabTM30Vet超声诊断仪：CA型微型电子凸阵探头，探头频率8.0MHz；LA型电子线阵探头，探头频率7.5~12.0MHz。
1.3试验方法
年5月至年1月期间，经超声检查诊断的犬异物性肠梗阻病例，调查患犬的病史资料、临床症状、X线摄影检查及实验室检查结果，跟踪病例的诊疗过程及最终确诊结果。
2结果
2.1犬异物性肠梗阻的常见声像特征
68.8%的异物性性肠梗阻患犬出现肠腔扩张征象，且更易导致肠腔积气（75.0%）。
2.2肠道异物的声像特征统计
由表2可知，本试验所涉及各类异物，大小、形状及质地差异很大，形成的声像特征也有较大差异，但均表现为高回声反射，其中桃核具有相对较特殊的声像特征，其弧形的高回声界面表面凹凸不平，而凸起的间距几近相等。棉花、纱布及海绵可能产生不洁声影，其他异物均产生清洁声影。其他异物均产生清洁声影。3例线性异物均导致肠壁呈“发圈样”褶皱，并有2例导致肠套叠并发。4例发生肠穿孔的患犬，有2只犬所食异物为塑料碎片，一只犬为瓜子壳，另一只犬为竹签。另外，78.1%（25/32）的异物性肠梗阻患犬出现肠蠕动亢进，另有5例肠蠕动正常，2例肠蠕动减弱。各类异物平均长度5.46±2.36cm，范围0.8～9.5cm。
3讨论
3.1犬异物性肠梗阻的常见声像特征
异物会对肠壁形成压迫，而随着流体静脉压的升高和缺氧发生，引起静脉壁坏死导致的血管通透性增加，水、电解质和蛋白质都可能漏出至肠腔，进而导致肠腔积液。肠腔内的气体，大约70%来自于吞咽，大部分是氮气，不易被胃肠吸收；另外30%是由血液中弥散的气体和肠腔内容物腐败发酵产生的气体组成。异物性肠梗阻时，通常导致完全性梗阻，因此可能更易发生肠腔积气。
3.2犬肠道异物的声像特征
本试验中，所涉及的各类异物，大小、形状及材料组成的差异很大，其形成的声像特征也有各有差异，但均表现为高回声反射，并伴有声影。海绵和棉花形成的界面呈表面不规则的高回声反射，伴有不洁或清洁声影。异物本身形成的图像通常具有一定的厚度，内部混合食糜或气泡而散在高回声光点反射。棉花或纱布的纤维之间形成细小空隙，而海绵本身就是一种多孔的合成材料，它们都具有良好的吸水性。当此类异物被犬误食后，便可能与消化液、食糜混合在一起，如果肠腔积气，还可能会吸附一些气泡。因此，这类异物的致密程度相对较低，不形成清洁声影。尽管如此，棉花的纤维可能在肠蠕动过程中汇成一股，而形成致密的线性异物形态，此时便可能形成声影，并导致肠道褶皱。
骨碎片和塑料碎片是常见的两种肠道异物，它们会都形成平直的高回声反射，伴有清洁声影，在同一视野中可能同时出现很多类似的异物声像。不同的是，塑料碎片形成的界面表面会隐约呈现出双层结构[5]，而骨碎片、竹签、瓜子壳的声像图则不具有这种特点，这可能与塑料制品的物理性质有关。
纺织物在犬的肠道异物中很常见，它们有些易于形成线性异物，导致肠道的褶皱，如布条和棉绳；有些倾向于形成单纯的机械性梗阻，如袜子、毛巾或地毯碎块等。它们的共同特点是形成的声学界面表面粗糙不平，但具有一定的规则。袜子、毛巾等体积较大的异物会形成带状高回声反射，并伴有清洁声影，仅造成近端的肠道扩张积液，而不导致肠道的褶皱。布条或棉绳等则形成线性异物反射，并伴有清洁声影，但与猫常见的线性异物声像不同[6,7]。猫吞食的线性异物通常是较细的线，它们可能不产生声影，通常线的近端会缠绕在舌下[8]。而犬的线性异物近端通常位于胃内，最常见的是“固定”于幽门部。肠蠕动的异常可能导致小肠围绕线性异物而形成“发圈样”褶皱，看起来就像电话的卷曲线。DGPenninck（）提出这种褶皱的显著程度，因持续时间和严重程度而有所不同，而线性异物所导致的肠道扩张通常不如较大异物梗阻时显著[8]。肠道的“发圈样褶皱”在十二指肠处最为显著，肠壁的层次通常仍保持正常，除非出现了肠道坏死。肠套叠是线性异物患犬常见的并发症，本试验中，有66.7%（2/3）的线性异物患犬并发肠套叠，这可能与褶皱肠段的肠蠕动异常有关。
玩具球、板栗和某些果核（如榴莲核）的表面光滑而呈弧线型，在超声检查中形成平滑的类弧形高回声反射界面，伴有清洁声影。然而也有很多异物的声像特征没有任何指向性，打结的绳、打结的草、破裂的塑料球，会形成的不规则的高回声反射，并产生声影。桃核具有相对较特殊的声像特征，界面呈表面凹凸不平的弧形高回声反射，伴有清洁声影。桃核形成的弧形界面上的凹陷和突起间距近似相等，从而形成了与桃核表面特征相符的典型图像。
SRBoysen（）等的研究提出，继发于异物的移动、深层溃疡或术后切口开裂的肠道穿孔，穿孔位点的肠壁通常增厚，且呈低回声，局部层次缺失[9]。有时，可见一条高回声带穿过壁，且由于局灶性脂肪组织炎或腹膜炎，临近的肠系膜回声显著增强。穿孔或破裂位置附近常见液体积聚，有时在腹腔的最上方能看到表现为短而明亮的线性界面，伴有彗星尾伪影，提示腹腔游离气体[8]。DGPenninck（）的研究提到，摄入的烧烤签是易造成穿孔的异物，通常会扎于胃内，并可能会累及前腹腔内外的周围软组织[10]。本试验中的4例肠道穿孔病例分别由瓜子壳、塑料碎片和竹签导致，其中3例因扫查到肠道粘连、疑似穿孔位点的周围腹膜回声增强、腹腔积液和腹腔内游离气体而做出了疑似肠穿孔的超声诊断，另一例经开腹探查后获知。
超声检查对于透射线性异物和异物性肠梗阻的诊断都非常敏感，某些种类的异物也具有其自身的超声成像特点，但本试验中的样本量仍很有限，所描述的异物超声特征是否有助于异物种类的判断，还需要进一步的研究验证。另外，超声检查也易受气体和脂肪的干扰，且依赖于操作者的经验，因此并不能替代其他影像学诊断技术。
3.3犬肠道异物的超声检查技术
犬胃肠道异物的超声检查推荐使用高频率超声探头，频率至少为7.5MHz，因为高频率的探头能更好地检查胃肠道壁的层次结构[1,2,6,10]。线阵探头显示壁的层次结构更为清晰，但其扫查深度受到限制。另外，线阵探头的体积较大，在扫查胃和十二指肠时，若需要使用肋间声窗，则造成不便。在扫查深胸犬的胃和十二指肠起始部时，需要适度压迫探头才能获得图像，此时体积大的探头更难进行操作，且可能造成动物的不适，进而抗拒检查。微型电子凸阵探头能很好地解决这一问题，但对于大型犬而言，微型凸阵探头提供的扫查范围可能相对过小。
超声检查时适当地改变犬的体位有利于避开气体的干扰，这在扫查胃的病变时尤为重要。扫查积液的幽门窦时，可选择右侧位卧[1]。仰卧位扫查时发现的疑似胃内异物时，，改变为站立位后，观察异物是否发生位移，可能有助于鉴别诊断。空肠段盘踞于中腹部，且游离性很大，通常只可能进行一段短距离的追踪扫查[2]，想要定位空肠段异物或套叠的确切位置是很难的。尽管位于中腹部右侧的盲肠，可作为小肠与结肠的分界标志，但通常充盈气体而不易定位。若需扫查回盲瓣口区域的病变，最好的方法是通过追踪扫查位置相对固定的结肠来定位。通过最易定位的降结肠向其近端反向追踪扫查，经过横结肠和升结肠，最终定位回盲瓣口的位置。干燥的粪便会形成高回声反射，伴有清洁声影，与异物的声像特点相似。升结肠的位置与空肠非常接近，最容易导致误诊。此时应注意相临肠壁的层次结构，尽可能追踪扫查一段肠道，以确定观察到的“异物”位于小肠还是结肠。
超声应用于检查消化道异物具有典型的声像图特征，可以获得相应的诊断，但对于异物种类的判断缺乏特异性。另外，超声检查的准确性取决于操作者的经验、患病动物的配合程度、胃肠道内气体的干扰程度等因素的影响。尽管如此，胃肠道超声应用于常见胃肠道疾病的诊断仍然具有重要临床意义。
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