头条急性腹泻医生须知
2018-4-1 来源：不详 浏览次数：次美国德克萨斯大学的DuPont医师，对关于免疫功能正常成人急性腹泻的诊断和管理的最新进展，进行了回顾与总结，相关内容发表在NEnglJMed上。
美国每年约有1.79亿例急性腹泻，发病率达到0.6次/人年。一项研究显示，调查前1个月成人腹泻的估计患病率为3%~7%，其患病率具有年龄依赖性，≤5岁儿童的患病率为8%。
83%死于急性腹泻的患者是≥65岁的成人。医院艰难梭菌感染相关腹泻是致死的最普遍原因，其次是诺罗病毒感染，两者在疗养院中普遍存在。
一般地，腹泻的定义是每日排泄≥3次不成形大便，经常伴有其他肠道症状，或者每日排泄不成形大便≥g。
以持续时间分类，腹泻可分类为急性（＜14d），迁延性（14~29d），慢性（≥30d）。病毒感染累及胃和小肠，可导致胃肠炎，常出现呕吐和腹泻症状。
病因和一般宿主因素
在美国，诺沃克样病毒是胃肠炎的主要病因，引起约50%的腹泻暴发，急诊室26%的腹泻，诊室13%的腹泻。
根据疾病控制和预防中心数据，年下列细菌性病原体的感染率依次是：沙门氏菌16.4例/10万，弯曲杆菌14.3例/10万，产生志贺毒素的大肠杆菌O：H7菌株1.1例/10万，弧菌0.4例/10万，耶尔森菌0.3例/10万。其他致泻的大肠杆菌，尤其是肠聚集性大肠杆菌和肠毒性大肠杆菌，逐渐被认为是引起急性腹泻的原因。
由于儿童期注射轮状病毒疫苗，成人轮状病毒相关胃肠炎发生率在下降。原生动物寄生虫主要在迁延性腹泻患者中被检测到。美国每年估计有万例食物中毒，36%有腹泻症状。
宿主因素对感染性腹泻的发生很重要。感染性腹泻大部分发生在老人和小孩之中，因疾病或药物而免疫力改变的人群中，药物使肠生理特征改变的人群中，包括应用酸还原剂，例如质子泵抑制剂和改变肠菌群和肠动态平衡的抗生素。
临床评估
腹泻病因相关因素包括国际旅行，抗生素、化学疗法或质子泵抑制剂治疗，不安全的性行为，在日间护理中心工作，存在免疫抑制紊乱。当呕吐严重时，病因可能是病毒性胃肠炎或含毒素食物引起中毒。
在暴发期，潜伏期可用来区分病毒感染（＞14h，常为24~48h）和食物中毒（2~7h）。＞50岁患者有严重腹痛或检测出腹膜病征或肠梗阻，可能是更严重的腹内疾病。大便特征，包括气味、漂浮态、颜色对急性腹泻患者的评估没有帮助。
应该通过检测生命体征、黏膜、感觉神经中枢及直立性低血压评估患者的水和状态。频繁排便引起的痔疮疼痛可能见于大肠炎或直肠炎患者。通过直肠检查评估粪便的外观和潜血。并发症或菌血症的警示性症状是系统毒性、高体温（≥38.5℃）和血便。
诊断检测和操作
血液检测
有系统毒性或脱水时，尤其对老年或虚弱患者，应该检测电解质和血清肌酐水平。
对发热或毒性的严重腹泻患者，及白细胞增多或中性粒细胞左移提示艰难梭菌相关腹泻预后的炎症性细菌病原体患者，需进行全血细胞计数。
嗜酸粒细胞增多可在肠外迁移阶段的寄生虫感染患者中观察到（例如，类圆线虫病）。
大便检测
检测大便样本寻找病因，只需在高危腹泻患者或需要鉴定病原体的病例中进行。以下情况下需要获取患者大便样本：
严重或伴发热（≥38.5℃）的腹泻，接受抗生素治疗、具严重共存症住院患者的腹泻（只检测艰难梭菌毒素），迁延性腹泻（持续时间≥14d），类似霍乱的水样腹泻，脱水和痢疾。
另外，老年或免疫能力弱的腹泻患者，食品业雇员，疗养院人员，日间护理中心工作者，应该接受大便样本检测。腹泻暴发时鉴定病原体很重要。
怀疑是细菌、病毒或原生动物引起腹泻时，只需检测患者的1份大便样本。如果应用直接显微镜检查法检测寄生生物，应在排便4h内进行，如果应用常规微生物学方法，应在排便12h内进行。
对炎性肠病和可疑艰难梭菌相关腹泻患者，需要检测多份大便样本。对可疑寄生虫感染引起迁延性腹泻患者，需要三份大便样本检测病原体。评估血性腹泻时，需检测粪便志贺毒素以鉴别O:H7和非O:H7产生志贺毒素的大肠杆菌菌株。腹泻暴发流行时，应用逆转录酶聚合酶链反应（PCR）检测诺罗病毒。
PCR诊断检测
PCR灵敏度高，但它检测的是基因而不是致病因子。PCR可能检测出患者体内短暂定植的病菌DNA，而真正的致病菌却是另一种。染色体组分析，检测信使RNA，可衡量蛋白的表达水平。
定量PCR对功能正常毒素的分析更敏感。发生大肠炎时，在PCR阳性病例中随后鉴定粪便炎症性标志物能改善以核酸为基础检测的诊断价值。
内窥镜检查和腹部计算机体层摄影
可屈性乙状结肠镜检查或者结肠镜检查对急性腹泻患者的常规评估价值有限。可屈性乙状结肠镜检查对迁延性腹泻和某些大肠炎所致急性腹泻，例如，粪便中毒素阴性的可疑艰难梭菌相关腹泻的诊断有效。
内窥镜检查的适应证包括可疑艰难梭菌相关腹泻和粪便中毒素和微生物学检测阴性的痢疾样腹泻。内窥镜检查观测到的异常情况能区分由志贺菌、沙门氏菌、弯曲杆菌、发病大肠杆菌、生产志贺毒素大肠杆菌、艰难梭菌或来自炎性肠病的巨细胞病毒导致的感染性结肠炎。内窥镜检查前的肠道准备应该使黏膜变化最小化，对于严重腹泻患者，肠道准备可省略。
直肠镜检查对诊断无保护肛交患者的直肠炎有效。食管胃十二指肠镜检查对不能进行标准粪便和血清学检查诊断的迁延性腹泻患者有效。此检查能检测贾第虫感染，早发型乳糜泻，小肠吸收衬里的组织病理学变化，小肠细菌过度生长。
腹部计算机体层摄影（CT）能检测黏膜加厚，其他缺血性、出血性变化，炎症性大肠炎。当鉴别诊断中含腹内疾病和肠内疾病时，它是首选的诊断方法。CT可检测暴发性艰难梭菌相关腹泻中的结肠黏膜加厚和结肠周围条索带样。
管理
对于中度至重度腹泻患者，治疗的首要目标是纠正并维持电解质和体液平衡，这对于老年患者，共存症患者和婴儿可挽救其生命。
抗动力药物洛哌丁胺（易蒙停胶囊）有助于减少旅行患者腹泻次数，却不能缩短腹泻持续时间。其最大初始剂量是4mg，随后每次排出不成形大便后使用2mg，48h总最大剂量为8mg。洛哌丁胺不能用于发热或痢疾样腹泻。如果使用，应该使用最低有效剂量避免腹泻后便秘，初始4mg负荷剂量足够。
抑制分泌物药物正在研发中，但其应用于大多数类型的腹泻的效果尚未被评估。Crofelemer(Fulyzaq)是一种氯离子通道阻滞剂，能够降低患者排便次数，已被批准用于人类免疫缺陷病毒感染患者腹泻的治疗。尽管益生菌在预防抗生素相关腹泻中有用，但它在治疗和预防特异性腹泻时作用有限。
经验性抗生素疗法被推荐用于发热性痢疾的散发病例治疗，尤其是提示系统性感染可能性的毒性相关病例，医院及抗生素相关腹泻中的严重病例治疗。抗生素仅在小部分已确定急性腹泻感染原因的患者中使用（见表）。
抗生素能缩短这些患者的患病时间，减少传染，预防并发症和死亡。在为多数急性腹泻患者选择特异疗法时，应该先进行病原学诊断。抗菌疗法对沙门氏菌所致菌血症和艰难梭菌感染相关腹泻老年患者可挽救其生命。
并发症
反应性关节炎常发生于志贺菌、沙门氏菌和耶尔森菌引起的急性肠道感染后，因为自身免疫的靶表位为感染病原体和关节或关节周围组织所共有。
功能性肠紊乱，包括感染后肠易激综合征（IBS），在炎症性的细菌性病原体肠道感染后患者中的发病率是5%~10%，在病毒和寄生虫感染后较不常见。在IBS中，感染生物体以便秘的形式导致持久的肠道低度炎症，空气滞留在肠道，改变肠道蠕动。
增加此综合征风险的因素有病原体的较强毒性、更严重的疾病、较小的年龄、女性和预先存在的心理障碍。感染后IBS可能比自发性IBS有较好的预后，但是它可能持续8年或更久。宿主的血清素、上皮细胞功能和先天免疫等遗传因素在感染后IBS的发生中起作用。
格林巴利综合征发生在弯曲杆菌感染后2个月内，大约每1万例弯曲菌病患者中出现1~2例，是感染生物和神经节苷脂抗原交叉反应的结果。风险因素包括感染菌株的毒性和宿主遗传因素。
不确定性
由于敏感的诊断测试也许不能区分无症状感染和病原体特异性感染，测试肠道炎症生物标记物对一些病原体的诊断测试是有用的。粪便白细胞的存在与弥散性大肠炎有关但缺乏敏感性，因为多种形式的大肠炎发生在局部。粪便的乳铁蛋白和钙防卫蛋白是更敏感的生物标记物，可能与结肠炎症的严重程度和范围相关。
抗生素疗法在沙门氏菌引起的轻度腹泻中无效，它可将病菌排出延长3周或更长。一些抗生素诱导志贺毒素编码噬菌体，可能形成溶血性尿毒综合征。因此，在出血性腹泻暴发时，当前不推荐抗生素用于较轻或无发热的产生志贺毒素大肠杆菌感染患者。一般地，急性发热性痢疾可能是可治疗的肠内细菌病原体引起的，例如，志贺菌和弯曲杆菌。在这些病例中，抗生素能够缩短病程并预防并发症。
