朱锋术后骨盆投射角和腰椎前凸角匹配程度

引用本文:朱锋,鲍虹达,邱勇,等.术后骨盆投射角和腰椎前凸角匹配程度与退变性脊柱侧凸术后远期临床疗效的关系[J].中华外科杂志,,53(2):-.

作者单位：南京大医院脊柱外科

退变性脊柱侧凸主要临床表现之一为严重影响患者生活质量的腰背痛和活动障碍，这些症状通常由脊柱平衡尤其是矢状位平衡丢失导致，因此，手术干预以恢复冠、矢状位平衡是重要的治疗目的[1,2]。退变性脊柱侧凸手术策略的制定主要依靠术前影像学评估，而矢状位脊柱骨盆参数在术前评估中起到极其重要的作用，诸多成人脊柱侧凸分型均将矢状位脊柱骨盆参数纳入其中作为重要指标[3]。Schwab等[4]在最新的成人脊柱侧凸SRS-Schwab分型中认为矢状位平衡（sagittalverticalaxis，SVA）、骨盆倾斜角（pelvictilt，PT）和骨盆投射角（pelvicincidence，PI）与腰椎前凸角（lumbarlordosis，LL）之差（PI-LL）是成人脊柱侧凸术前评估最重要的三个参数，同时Schwab也提出PI-LL是一个与生活质量密切相关的参数，正常范围是-9°～9°[5]，因此PI-LL的重建可以作为成人脊柱侧凸矢状位重建的量化指标[6]。迄今为止并没有学者研究PI-LL的重建对退变性脊柱侧凸患者术后远期疗效的影响。因此我们拟通过比较术后即刻PI-LL是否重建至正常范围内，评估重建PI-LL对患者远期随访中矢状位矫正丢失、内固定失败及生活质量的影响。

材料与方法

一、一般资料

本研究在南京大医院伦理委员会批准下进行。选取年1月至年12月于我院行单一后路矫形内固定术的退变性脊柱侧凸患者62例（在此期间我院共行退变性脊柱侧凸矫正手术85例），其中男性11例，女性51例，年龄48～70岁，平均年龄（57±10）岁。患者满足以下入选标准：（1）年龄45岁；（2）随访时间2年；（3）使用第三代全椎弓根螺钉内固定系统；（4）有完整的临床资料和术前、术后、末次随访的站立位全脊柱正侧位X线片。排除标准包括青少年时期即存在的脊柱侧凸、既往脊柱外伤、脊柱肿瘤、强直性脊柱炎、脊柱结核。

二、研究方法

1．影像学测量：

术前、术后即刻及末次随访时所有患者均拍摄自然站立位全脊柱正、侧位X线片。使用Surgimap软件（美国Nemaris公司）测量下列矢状位脊柱骨盆影像学参数：（1）SVA：C7铅垂线与骶骨后上角之间的垂直距离（C7铅垂线在骶骨后上角前方为正，后方为负）；（2）胸椎后凸角（thoracickyphosis，TK）：T5椎体上终板与T12椎体下终板之间的角度；（3）LL：T12椎体上终板与S1椎体上终板之间的角度；（4）PI：S1上缘中点至股骨头中心点连线与S1上缘中垂线的夹角（双侧股骨头不重合时，取两中心点连线的中点）；（5）骶骨倾斜角（sacralslope，SS）：S1上缘与水平线的夹角；（6）PT：S1上缘中点至股骨头中心点连线与铅垂线的夹角；（7）PI-LL：正常范围为-9°～9°。

2．分组及随访：

所有患者在俯卧位全身麻醉下行单一后路矫形内固定术，根据后凸严重程度选择截骨术式（包括Smith-Petersen截骨术、经椎弓根椎体截骨术及常规单纯后路内固定术）。根据术后即刻PI-LL是否在正常范围内将患者分为两组：术后即刻PI-LL在正常范围内（-9°～9°）为正常组，术后即刻PI-LL不在正常范围内（-9°或9°）为非正常组。患者出院后嘱患者定期脊柱外科门诊随访，随访间隔6个月，随访内容包括拍摄全脊柱正侧位X线片，观察内固定在位及植骨融合状况，并评估患者生活质量。比较两组患者末次随访时的矫正丢失程度、矢状位失平衡程度及内固定失败发生率。所有患者在术前和末次随访时填写生活质量问卷，包括视觉模拟评分（visualanaloguescale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestrydisabilityindex，ODI），比较两组患者在末次随访时生活质量的区别。在分析末次随访的生活质量数据时将内固定失败行翻修术的患者数据剔除后进行比较。

三、统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。采用独立样本t检验分别比较术前、术后、末次随访时两组间的矢状位脊柱骨盆参数差异并比较术前和末次随访时的生活质量评分差异，采用χ2检验比较两组患者内固定失败发生率。以P0.05为差异有统计学意义。

结果

正常组患者30例（男性4例，女性26例）；行Smith-Petersen截骨术14例，行经椎弓根椎体截骨术11例，常规单纯后路内固定术5例；内固定节段5～13个，平均8.9个。非正常组患者32例（男性7例，女性25例）；行Smith-Peterson截骨术15例，行经椎弓根椎体截骨术9例，常规单纯后路内固定术8例；内固定节段5～13个，平均为8.1个。

所有患者手术时间～min，平均min；术中出血量0～2ml，平均ml。两组患者间手术时间及术中出血量差异均无统计学意义（P0.05）。术中、术后无明显神经并发症，无感染或死亡。1例患者术后出现明显腹胀，持续6h，立位腹部X线片示肠梗阻征象，诊断为麻痹性肠梗阻，予禁食、胃肠减压2d后缓解；2例患者出现轻度泌尿系统感染，对症处理后痊愈。

两组患者术前矢状位脊柱骨盆参数仅PI和SS差异有统计学意义（表1），且术前均存在PI与LL不匹配现象。两组患者在术后即刻SVA、PT、PI和PI-LL差异有统计学意义（P0.05，表2），末次随访时两组SVA和PI-LL差异仍有统计学意义（P0.05，表3）。两组患者间的各影像学参数的矫正丢失的差异均无统计学意义（P0.05，表4）。

术后随访2～8年，平均随访时间4.2年。在随访过程中，非正常组5例患者（15.6%，5/32）出现内固定失败，均为断棒，而正常组2例患者（6.7%，2/30）出现内固定失败。两组内固定失败的发生率差异有统计学意义（χ2=21.85，P=0.）。

在末次随访时，正常组患者的VAS低于非正常组患者（F=0.，P=0.），而ODI两组差异无统计学意义（P0.05，表5）。

典型病例影像学资料见图1，图2。64岁女性退变性侧后凸畸形患者，术前矢状位X线片示胸腰段退变性后凸（图1A），术后即刻矢状位X线片示重建良好，PI-LL为5°（图1B）；2年随访矢状位X线片示维持良好，无明显矫正丢失和内固定失败（图1C）。59岁女性退变性脊柱侧凸患者，术前矢状位X线片示胸腰段退变性后凸（图2A），术后即刻矢状位X线片示重建不佳，PI-LL为18°（图2B），1年随访，L5水平出现断棒（图1）。

图1

退变性侧后凸畸形患者(女性，64岁)矢状位X线图像：术前存在胸腰段退变性后凸（1A）；术后即刻矢状位重建良好，（PI-LL）为5°（1B）；随访2年，矢状位维持良好，无明显矫正丢失和内固定失败（1C）　图2　退变性脊柱侧凸患者（女性，59岁）矢状位X线图像：术前矢状位形态（2A）；术后即刻矢状位重建不佳，（PI-LL）为18°（2B）；随访1年，L5水平出现断棒（2C）

讨论

虽然退变性脊柱侧凸的定义主要针对冠状位存在的畸形，但就对生活质量的影响而言，矢状位的畸形及失代偿更为重要，因此，退变性脊柱侧凸的矢状位评估受到了越来越多的







































北京专业的白癜风医院
北京去哪个医院看白癜风