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老司机的经验谈心内科不得不看的经验教训

2017-6-4 来源：不详浏览次数：次

老司机带带我，小医生也要进省城~

来源：医学之声

欲知前事如何，还不快快猛戳下方链接：

老司机的经验谈：心内科不得不看的经验教训总结（一）

11我曾遇到过一个不稳定型心绞痛的患者，症状不太典型，每次发作数秒钟即可缓解，与活动无关，但多晨起发作，考虑变异型心绞痛的可能，与CCB及硝酸酯类药物联合应用，效果不佳。

查动态心电图示发作性ST段抬高，伴发作性室速，予冠脉造影检查未见狭窄，管壁轻度不规则；予血管内超声示易损斑块，且纤维帽已经残缺不全，立即予支架植入，术后症状完全缓解，复查动态心电图基本正常。

教训：症状不典型的患者不能忽视冠心病的诊断；冠脉造影未见狭窄不能排除冠心病，必要时行血管内超声。

12有一天当晚班，有位女患者感觉心悸。我看过后发现病人为房颤伴快速心室率。查看病历诊断为冠心病，心房纤颤。问病史，患者称这种症状已经持续3年，月经正常，无高血压、糖尿病、高血脂病史。无痛风、高同型半胱氨酸血症，胸片正常。心电图示房颤伴快速心室率，夜间睡眠差。未检查甲状腺素水平。

于是，我第二天告诉二线后查了该患者的甲状腺素水平，发现甲状腺功能亢进——问题是该患者已经被作为冠心病治疗了3年！

在此，我希望一线医师一定要把房颤的发病原因搞清楚！

（1）心电图上窦性心律过缓伴QRS低电压，要考虑甲状腺功能减退的可能；

（2）心包积液患者的心电图出现QRS电交替，要想到恶性心包积液的可能。

14在心内科值班时，遇见一例36岁男性患者以突发胸痛2小时入院，查心电图II、III、avF抬高（不是典型的弓背型抬高）。由于家属拒绝急诊PCI手术，给予溶栓治疗。

但溶栓后，患者动态心电图无改善，10小时后出现发热，最后确诊为急性心包炎。（后来仔细查看，发现心电图全导联除avR外都在抬高），且患者为年轻无冠心病危险因素的患者。

（1）在心内科，面对突发胸痛、尤其是存在背痛或腰部疼痛且有高血压病史的患者，心电图又没有明显的ST段抬高以及心电图的动态改变，有时治疗上千万不要过于冒进，宁可多观察、保守一些。尤其是怀疑有主动脉夹层的患者，不要急着抗凝和溶栓！

个人感觉主动脉夹层的患者一般疼痛异常剧烈，发病突然，最初常表现为撕裂样剧痛、绞痛等；此外，我发现主动脉夹层的患者一般比较烦躁。

现在科室里面还有一些患者，以反复胸痛就诊，有高血压病史，入院后行冠脉造影，根据冠脉情况植入支架3个。但后来，患者行胸部CT发现有主动脉夹层，从主动脉根部延伸至腹主动脉，这下治疗上出现了矛盾。这医生不好当，千万小心！

（2）有时即使有ST段抬高的患者，也要想到心包炎的可能；

（3）有胸背部疼痛的急诊病人，肯定要考虑心梗、心包炎（可能要慢很多）、主动脉夹层、还有肺栓塞；有时也要多考虑外科急腹症、尿路结石等。

16前几天，有一老年男性患者因反复胸痛多年就诊。考虑冠心病，入院当日行冠脉造影检查发现血管狭窄不重，只有前降支中段局限性50％，患者一般情况也还可以，次日早上查房时还和我们讲话，很有精神。

大约过了20分钟，随后护士准备给病人输液，发现患者意识丧失，呼之不应，ECG示室颤，立即进行抢救，连续抢救了2小时仍无效，在抢救过程中行床边心脏超声发现肌电分离，很难抢救成功。

最后总结了一下：主管医生为了替病人省钱（我们这里的病人确实很穷，如果不是答应当天入院当天行冠脉造影，病人还不肯住院），就没有常规查心脏超声，在抢救中发现患者心脏收缩力很低，心脏明显扩大。如果术前常规作心脏超声也许可以评估心脏功能，也不会漏诊其他心脏病了（如主动脉瓣狭窄或关闭不全等）。

至于室颤的原因不详。患者电解质正常，我们也常规给了抗心绞痛、抗血小板、降脂等治疗，也没有发现心梗的依据。

17也来说一个，不过不是心内的，但我觉得说出来还是很有价值的：

我在急诊值夜班的时候，有一女性，40岁，腹痛腹泻，呈阵发性，诊断为急性胃肠炎，给予解痉，并输液治疗，病情缓解。但在4小时后，患者突然又出现腹痛，无腹泻，开始以为是功能性不完全肠梗阻，未在意，后来疼痛发展为持续性剧烈疼痛，患者面色苍白，腹部平片未见气液平，追问月经史，不排除宫外孕，急查彩超，确实是宫外孕，急诊手术，惊出一身冷汗。

教训：患者再次出现不同症状，一定是有原因的，不要想当然下结论。

（1）有一次跟导师查房，导师刚进病房就回头微笑着问我们里面的一位患者是什么心脏病。那是个新病人，大家都被问得一头雾水。导师说，是重度主动脉瓣关闭不全，因为那人躺在床上，病床都在晃。其中的缘由与脉压大有关，就像Musset征；

（2）上周跟主任查房，听主任说，医院解放初期曾经这样考住院医生：在一位病人的床边挂一个称坨，然后让医生在病房外面看（不让看病人），就这样下诊断，答案是梅毒导致的重度主动脉瓣关闭不全。

19不是所有的主动脉瓣关闭不全都是舒张期杂音，重度主闭往往是收缩期杂音（在主动脉瓣第一听诊区）。此时，与主动脉瓣狭窄的听诊鉴别在于主狭的A2是减弱的，而主闭时A2不减弱。

20前天夜班收了个PSVT患者。该患者男，26岁，接诊时诉心悸、胸闷，无胸痛、昏厥、气急。否认既往反复发作史。

查体：Bp/80mmHg，自主体位，呼吸平稳，肢冷，无大汗，唇无紫绀，颈静脉无怒张，两肺无湿啰音，心率bpm，律齐，各瓣膜听诊区无病理性杂音，无奔马律，心电图为PSVT。

处理：予心电监护，开放静脉通道，吸氧。先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再予深吸气后屏气再深呼气，也没用；再先后用维拉帕米、普罗帕酮均无效。

这时候，我心里着急了。再测血压，为/70mmHg，看看患者一般情况还好，电复律犯不着。忽然想起导师说过对PSVT患者，单独使用刺激迷走神经或药物可能效果不大好，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好。

当即再先用一次性筷子刺激咽喉，无效；再嘱患者深吸气后屏气再深呼气，心律一下子转为窦性心律。

经验：

（1）治疗PSVT患者，如果使用药物后再刺激迷走神经，可能效果更好；

（2）刺激迷走神经有多种方法，患者可能只对其中一种方法敏感。所以，当一种方法无效时，不要放弃，再试试别的办法。就像样板戏里的一句唱词——胜利往往孕育在再坚持5分钟的努力中。