病例讨论直肠癌伴肝转移病例讨论北肿vs

文章介绍

内容来源：年CSCO大会大肠癌多学科综合诊治（MDT）规范与推广专场

病例来源：医院胃肠肿瘤中心

现场参与讨论专家：医院团队

整理：陈成

病例介绍：

患者，男性，66岁

初诊时间：年5月

主诉：排便困难伴腹胀、间断腹痛1月

现病史：自年4月出现排便困难，每3～5天1次，排气减少，伴腹胀、间断腹痛。偶有便血。

既往史：无特殊

肛镜：距肛门15cm处见3×3cm菜花样肿物，环肠腔3/4周，病理提示为中分化腺癌，部分伴有粘液分泌。

腹盆CT：上段直肠壁明显增厚，肠腔狭窄，浆膜面模糊，肠周多发增大淋巴结，肝脏多发低密度灶，考虑转移。

胸部CT：除外同时性肺转移

肿瘤标志物：

初步诊断

结肠癌（T4aN2M1）

不完全性肠梗阻

（同时性）肝多发转移

第一次MDT讨论

手术还是直接放化疗？

首先推荐常规进行直肠高分辨磁共振检查，可对局部分期提供比较清晰的诊断。对于肝脏也推荐常规进行一个增强磁共振检查。因为缺乏相关的CT图像，所以对于该病例的治疗计划有些影响。

病理学上，结直肠癌大部分是腺癌，诊断时尤其要注意良恶性之分，如与女性子宫内膜异位所造成的占位和出血进行鉴别。此外，该部位的肿瘤不一定是原发腺癌，如男性前列腺腺癌累及直肠，女性生殖系统的浆液性腺癌累及直肠等。

对于治疗，因为患者同时存在肝转移，虽然已确定不可切除，但是仍是局限于肝转移，因此给予保留肝脏的原发灶切除的治疗方案。但是初始治疗是以内科治疗为主。

首先对患者进行全面的基因检测，若结果为野生型，给予以三药为基础的治疗，若患者经济状况允许，则会联合靶向治。

对于肝脏目前尚不适合手术治疗，可先行超声造影，待内、外科处理原发病灶后，可再行检查以评估肝脏转移病症是否减少或变小，由此可联合肝胆外科会诊制定肝脏的处理方案。

对于上段直肠癌是否需要放疗以及放疗的时期，专家意见各异。有专家表示，对于存在同时存在肝转移的病例，建议行短程的5×5的术前放疗，且如系膜存在淋巴结转移，更加建议行盆腔的辅助放疗。但是也有专家表示可在经原发灶处理后，可根据肝脏的反应决定是否行放疗。对于化疗可解决的问题尽量避免放疗的实施。

对于不完全性的肠梗阻或可进行造口或外科切除原发灶以利于后续的治疗。

院内MDT讨论——先切除原发灶，后行内科治疗

年05月05日行直肠Hartmannn术（直肠切除、远端封闭、近端造口）

术后病理：

溃疡型粘液腺癌，最大直径5.5cm；

累及浆膜；

未见脉管癌栓；

肠周淋巴结可见癌转移（4/12）；

肠周另见癌结节一枚；

（近端）、（远端）及环周切缘未见癌；

肿瘤病理分期：pT4aN2a。

EGFR（2+），MLH1（-），MSH2（+＞75%），MSH6（+＞75），PMS2（+＜25%）

KRAS/NRAS均野生型

病理科专家表示，结直肠的病理诊断较为简单，但是病理报告中要注意是否侵犯神经束。另外本病例术后病理报告中存在一个概念性的问题，对于上段结直肠癌，其切缘应称之为放射状切缘，而非环状切缘。

根据本病例免疫组化的检测结果建议行BRAF基因检测，若结果为突变型则可排除Lynch综合征的诊断。此外，应进行PCR检测以确定微卫星不稳定性，从而可指导患者的治疗和预后，以及是否行5-氟尿嘧啶的辅助治疗。

放射科专家表示，从病理结果可知诊断为粘液腺癌，而磁共振对于粘液腺的诊断准确性较高。已有研究显示，若单纯采用肠镜多点活检来进行诊断，则漏检率为80%，而采用磁共振T2加权序列来判断粘液湖，若比例大于50%，则磁共振检测的优势比可达肠镜的5倍。

外科专家表示，可先解决梗阻的情况，然后再对患者的全身进行处理。同时外科专家也同意病理科专家的意见先行BRAF及PCR检测，由此决定下一步的治疗。

术后治疗

2周期xelox化疗+6疗程西妥昔单抗治疗（末次结束日：年8月20日），如下图：

术后4月（.09.01）复查肝脏MR：肝多发转移灶，肝门区及腹膜后多发淋巴结转移

图（.09.01）复查肝脏MR

检查结果显示转移灶进展，因此进行第二次MDT讨论。

第二次MDT讨论

加强肝脏局部治疗——TACE+肝动脉化疗+靶向治疗

更换靶向治疗药物——改用贝伐单抗

备注1：证据表明BRAF突变的RAS野生型患者应用抗EGFR单抗疗效不佳，虽然该患者未检测BRAF，但根据疗效，考虑不除外BRAF突变可能，鉴于此，建议改用贝伐单抗。

备注2：版NCCN指南中明确指出所有转移性肠癌患者应进行RAS和BRAF检测；而在第3版中仅推荐进行RAS检测。故本例患者此前未行BRAF检测。

TACE+肝动脉化疗+靶向：（先后5次）.09.30、.11.05、.12.14、.01.25、.03.07

方案：Avasting0.3g，OXAmg，5-FU4g，IA，72h

末次介入治疗后1月复查腹部CT（.04.18）：

与.01.05腹部CT相比：肝脏实质多发偏低密度占位变小，部分边缘可见泥沙样钙化。如下图所示：

腹部CT（.04.18）

讨论：肝脏与全身治疗的顺序

超声专家表示，患者在原发病灶切除后，考虑肝脏转移灶位置比较集中，且病灶已有缩小趋势，故可考虑行超声引导下的射频消融，由此再来配合内、外科的治疗。

内科专家表示，如果不考虑腹膜转移，专注于肝脏转移的治疗，或可行肝脏部分切除，或继续联合化疗以观察肝脏转移灶是否可继续缩小，由此再行射频消融或手术切除。

在积极治疗患者的同时，后续检查中又出现了新的问题。

新问题1——腹腔进展

腹部CT（.04.18）：与.01.05腹部CT相比：隔上及腹膜后部分淋巴结增大。右髂血管分叉处前方肿块较前增大，考虑淋巴结转移进展。大网膜多发姐姐较前增大。

新问题2——盆腔复发

盆腔CT（.04.18）：与.01.05盆腔CT对比：直肠残端闭合线上方软组织肿物增大，考虑肿瘤进展。

盆腔CT（.04.18）

针对此时的治疗方案讨论

该阶段由于缺乏对于肺转移和隔上及腹膜后部分淋巴结转移的影像学资料，因此对于患者治疗计划的制定并不能十分准确。

内科专家表示，因为患者在积极治疗的情况下仍进展至此，因此此时或可联合Avasting和FOLFOX全身应用再次观察治疗效果，若无效，或许只能行最佳支持性治疗（BSC）。

至于放疗，由于患者已经出现全身多处转移，范围较广，化疗的效果也不尽理想，因此不考虑放疗。

针对新出现的问题，李医生团队选择分而治之：

.04.26经直肠超声引导下直肠残端闭合线上方占位穿刺、植入粒子：分别植入5+5+5+5+6个粒子，共植入26个粒子。

继续TACE+肝动脉化疗+靶向：（2次）.04.25、.05.31

全身化疗：口服卡培他滨，因患者腹痛严重，卡培他滨未规律服用。

肝脏局部治疗再次评效——SD

腹部CT（.07.14）：

与.04.18腹部CT对比：肝多发密度占位大致同前，大着约8cm（Im69），边缘多处钙化较前稍增多。如下图所示：

腹部CT（.07.14）

盆腔局部治疗再次评效——SD

盆腔CT（.07.14）：与.盆腔CT对比：软组织肿物大小基本同前，强化稍减低，其内新见多枚金属粒子植入。

雪上加霜——肺转移

.07.15胸部CT：双肺多发结节，考虑转移

.07.15胸部CT

措手不及——肠梗阻

.07.18腹部平片：肠梗阻

.07.18腹部平片

再次讨论下一步治疗方案

与会专家表示首先需明确肠梗阻的部位，根据部位不同采取不同的治疗方法，单从上面腹部平片显示，推断梗阻部位可能位于降结肠区域。若为降结肠梗阻，或可使用肠镜安放支架等来尝试恢复造口的排气排便，若为高位腹膜粘连或肠系膜转移结节所致，或可经口或鼻使用支架，同时可联合内科治疗。

后期证实为腹膜转移结节导致肠管出腹膜时所致的明显狭窄。

可少量流食，经造口灌肠、营养支持、对症治疗

造口可排气、排便，但仍剪短腹胀，存在不完全性肠梗阻

一般情况可

总结

目前诊断：

直肠癌术后

肝多发转移

双肺多发转移

腹腔广泛转移

盆腔复发

不完全性肠梗阻

该病例的确存在一些不足，如缺少初诊影像片，检查过程中缺少一些必要的检查，如BRAF的检查等，但是所有的病例都是在不断地完善中，后续可根据具体情况弥补不足之处。

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