诊断学基础重点6

听诊 　　听诊内容：肠鸣音、振水音 　　肠鸣音： 　　将听诊器放于脐部附近，听诊至少1分钟。注意肠鸣音的次数、音调强度，如未听到肠鸣音，则应延续听到肠鸣音为止或听诊至少5分钟。 　　肠鸣音活跃：（肠鸣音＞10次/分）但音调不高亢见于：饥饿状态、急性肠炎、胃肠大出血、服用泻药后等。 　　肠鸣音减少或消失：（持续3～5分钟以上才能听到一次或听不到）见于急性腹膜炎、老年性便秘、电解质紊乱或严重脓毒血症所致的肠麻痹。

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振水音 　　临床意义： 　　正常人在餐后或进食大量液体之后可产生振水音。但如在清晨空腹或餐后6～8小时以上仍能听到振水音，则提示幽门梗阻或胃扩张。 　　腹部常见疾病的体征

病变

视诊

触诊

叩诊

听诊

肝硬化门静脉高压

肝病面容、蜘蛛痣及肝掌，晚期患者黄疸，腹部膨隆，呈蛙腹状，腹壁静脉曲张

早期肝肿大，质地偏硬；晚期肝脏缩小，脾大，腹水

早期肝浊音区轻度扩大；晚期肝浊音区缩小，移动性浊音阳性

肠鸣音正常

急性腹膜炎

急性病容，强迫仰卧位，腹式呼吸消失，肠麻痹时，腹部膨隆

出现典型的腹膜刺激征—腹壁紧张、压痛及反跳痛

鼓肠或有气腹时，肝浊音区缩小或消失，移动性浊音阳性

肠鸣音减弱或消失

肠梗阻

急性病容，腹部呼吸运动减弱，可见肠型及蠕动波

腹壁紧张，压痛，绞窄性肠梗阻有压痛性包块及反跳痛

腹部鼓音明显

机械性肠梗阻早期肠鸣音亢进呈金属调；麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失

　　肛门、直肠检查 　　肛门、直肠指诊对肛门直肠疾病的诊断有重要价值。 　　 　　肛门和直肠检查 　　触诊-直肠指诊临床意义： 　　A.有剧烈触痛——肛裂与感染。 　　B.触痛并有波动感——肛门、直肠周围脓肿。 　　C.柔软光滑而有弹性包块——直肠息肉。 　　D.质地坚硬、表面凹凸不平的包块——直肠癌。 　　E.指套带有黏液、脓液或血液——炎症并有组织破坏。

　　脊柱与四肢检查　　 　　

　　脊柱压痛与叩击痛 　　可用直接叩诊法和间接叩诊法 　　阳性主要见于脊椎病变或腰肌劳损 　　

　　 　　四肢检查 　　指关节变形见于类风湿、痛风等 　　膝关节变形关节活动检查、浮髌试验见于慢性缺氧性疾病 　　杵状指见于支气管扩张、支气管肺癌 　　匙状甲 　　见于缺铁性贫血 　　膝内、外翻 　　见于佝偻病和大骨节结病 　　足内、外翻 　　 　　

　　神经系统检查　 　　中枢性与周围性面神经麻痹的鉴别

中枢性面神经麻痹

周围性面神经麻痹

病因

核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损

面神经核或面神经受损

临床表现

病灶对侧颜面下部肌肉麻痹，可见鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧），不能吹口哨和鼓腮等

病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目，角膜反射消失，鼻唇沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧）

临床意义

多见于脑血管病变、脑肿瘤和脑炎等

多见于受寒、耳部或脑膜感染、神经纤维瘤引起的周围型面神经麻痹

　　感觉功能检查、感觉障碍及其常见类型 　　感觉功能检查 　　浅感觉：痛觉、触觉、温度觉。 　　深感觉：运动觉、位置觉、振动觉。 　　复合感觉（皮质感觉）：定位觉、两点辨别觉、立体觉和图形觉。(两图立定) 　　感觉障碍的类型 　　末梢型：呈手套状、袜子状分布，见于多发性神经炎。 　　神经根型：见于椎间盘突出症、颈椎病和神经根炎等。 　　 　　呈节段型或带状分布

　　脊髓型：分为： 　　①脊髓横贯型：为脊髓完全被横断，其特点为病变平面以上完全正常，病变平面以下各种感觉均缺失，并伴有截瘫或四肢瘫，排尿排便障碍。多见于急性脊髓炎、脊髓外伤等。横贯以下全完蛋 　　②脊髓半横贯型：特点为病变同侧损伤平面以下深感觉丧失及痉挛性瘫痪，对侧痛、温觉丧失。见于脊髓外肿瘤和脊髓外伤等。对浅同深是半切 　　

　　内囊型：三偏征，常见于脑血管疾病。 　　脑干型：特点是同侧面部感觉缺失和对侧躯干及肢体感觉缺失，交叉瘫 　　皮质型：特点为上肢或下肢感觉障碍，并有复合感觉障碍。单瘫 　　 　　 　　

　　脊髓损伤 　　对浅同深是半切 　　横贯以下全完蛋 　　运动功能检查 　　肌力

肌力分级

分级

描述

0/5

无肌肉活动

1/5

有肌肉活动，无关节运动

2/5

有关节运动，但不能抵抗重力

3/5

可以抵抗重力，但不能抵抗阻力

4/5

可以抵抗阻力，但较正常差

5/5

正常肌力

　　上运动神经元和下运动神经元损害的鉴别

表现

上运动神经元

下运动神经元

肌无力

是

是

肌萎缩

否

是

肌束颤动

否

是

膝腱反射

亢进

减弱

肌张力

增高

下降

瘫痪

痉挛性

驰缓性

　　定位 　　皮质：对侧单瘫 　　内囊：偏瘫 　　脑干：交叉瘫 　　截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等 　　

　　肌张力　 　　肌张力是肌肉在松弛状态下的紧张度和被动运动时的阻力。 　　张力过低或缺失见于周围神经、脊髓灰质前角及小脑病变。 　　折刀样张力过高见于锥体束损害。 　　铅管样肌张力过高见于锥体外系损害。 　　

　　知识扩展：折刀样强直是指瘫痪肢体的肌张力升高，呈痉挛状态，体检可感觉肌张力类似折刀样改变，即在被动运动开始时阻力较大，终末时突感减弱，见于锥体束损害。 　　

　　不自主运动　 　　震颤　静止性震颤见于帕金森病；动作性震颤见于小脑病变；扑翼样震颤主要见于肝性脑病。 　　舞蹈症　多见于儿童脑风湿病变。 　　手足搐搦　见于低钙血症和碱中毒。 　　 　　

　　共济运动　 　　（1）检查方法　指鼻试验、对指试验、轮替动作、跟-膝-胫试验等。 　　 　　 　　（2）临床意义　按病损部位分为小脑性、感觉性及前庭性共济失调。

　　生理反射 　　腹壁反射及提睾反射 　　 　　神经反射检查

临床意义

浅反射

角膜反射

①直接存在，间接消失——对侧面神经瘫痪②直接消失，间接存在——同侧面神经瘫痪③直接、间接均消失——同侧三叉神经病变

腹壁反射

①上、中、下腹壁反射减弱或消失分别对应于同侧胸髓7～8、9～10、11～12节病损②一侧上、中、下腹壁反射同时消失——同侧锥体束病损③双侧——昏迷和急性腹膜炎患者

提睾反射

①双侧——腰髓1～2节病损②一侧——锥体束损害

深反射

桡骨骨膜反射

延髓5-6节

①减弱或消失——相应脊髓节段或所属脊神经的病变。②亢进——锥体束病变，如急性脑血管病、急性脊髓炎休克期过后。

肱二头肌反射

延髓5-6节

肱三头肌反射

延髓7-8节

膝反射腰髓2-4节

踝反射腰髓1-2节

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