病例分享梁剑波教授腹透与血透治疗方

导语

在透析治疗过程中，根据患医院，可能需要进行从血液透析到腹膜透析或从腹膜透析到血液透析的治疗方式转换。广州医院肾内科主任梁剑波教授带了一例典型的腹透与血透治疗方式转换的病例分享。

广州医院肾内科主任梁剑波

患者诊疗过程

患者为81岁男性，主因“发现血压升高20年，肌酐升高13年，胸闷、气促1天”于年10月29日入院。

患者18年前体检发现尿蛋白+++，中成药治疗情况下定期检测尿蛋白++~+++。

3月前患者出现纳差，伴双下肢浮肿，并逐渐蔓延至双上肢、颜面部，伴尿量减少，夜尿次数增多，排泡沫样尿，无血尿，增加利尿剂剂量后，症状有缓解。

年9月入广州医院老年科，完善相关检查，诊断为“高血压病3级很高危良性小动脉性肾硬化症CKD5期”，予护肾、改善循环、降压、利尿、纠正电解质紊乱等治疗后好转出院；1天前出现胸闷、恶心、伴夜间阵发性呼吸困难。

患者年行胆囊切除术；有“冠心病”5年，年诊断为“III度房室传导阻滞”，.5.27于广州医院心内科行“心脏起搏器植入术”。

入院BP/84mmHg，轻度贫血貌，双下肺叩诊实音，双肺呼吸音减弱，闻及少许湿性啰音，双下肢中度浮肿。

辅助检查显示，Hb83g/L，Scrμmol/L，BUN26mmol/L；尿蛋白3g/L，24小时尿蛋白定量为1.9g。

年5月自身抗体检查显示，ANA（1:），ds-DNA、DNP阴性；心脏彩超显示中度二尖瓣关闭不全，不排除二尖瓣脱垂，左房增大，主动脉硬化，主动脉瓣退行性变，轻度三尖瓣、肺动脉瓣返流；9月双肾B超显示，左肾9.7cm×4.0cm；右肾9.3cm×4.0cm，皮髓质分界不清，考虑慢性肾功能不全，双肾多发囊肿。

患者入院后出现端坐呼吸，体查双下肢浮肿，胸片示胸腔积液，查BNPng/L，考虑为心力衰竭，10月30日予右股静脉穿刺置管行血液透析，使用普通肝素钠（首剂8mg，追加4mg/h）。患者选择腹透，虽有胆囊切除史，但排便、排气正常，无行腹透置管的禁忌症，11月2日行腹透置管术；置管术后当晚出现发热、腹痛和腹透液混浊，腹水常规：多个核88%，多细胞×10E6/L，腹透液培养未检出细菌、真菌。考虑到患者有心脏病史，入院后因心衰行血液透析治疗，以及腹膜炎后腹透超滤量不佳，有可能加重心衰，遂暂停腹透，仅以“头孢唑啉+头孢他啶”腹腔注入，改为血液透析。

11月3日行腹膜灌洗治疗时，腹透液可进入腹腔但出水不畅，急查腹平片显示不完全性小肠低位梗阻，腹部置管管头位于左中腹；考虑为不完全性肠梗阻，并予插胃管、禁食、胃肠减压等处理，肠梗阻症状逐渐缓解。11月4日患者出现上消化道出血，随后血小板呈进行性下降，遂予减少血透时肝素用量（肝素钠首剂6mg，追加2mg/h）。

11月11日患者血小板降至51×10E9/L，伴纤维蛋白原下降，出现隧道口和股静脉置管处渗血，考虑为肝素诱导的血小板减少，予压迫止血、无肝素透析和输注新鲜冰冻血浆。密切监测患者血常规及凝血指标。

11月15日，患者发热、腹痛症状消失，“头孢唑啉+头孢他啶”治疗腹膜炎已达14天，复查腹水常规：白细胞17×10E6/L、多个核32%，肠梗阻和腹膜炎已得到控制。考虑患者出现肝素诱导性血小板减少症（HIT），血透时无肝素透析容易诱发血栓形成，而非肝素类抗凝药物非常昂贵，且患者腹透管复位，腹膜炎和肠梗阻已控制，患者希望接受长期腹透治疗，遂停止血液透析，改为规律腹膜透析治疗。

11月24日患者病情稳定，予以出院，按“CAPD×ml不留腹第1为1.5%，第2、3为2.5%”方案规律透析（诊疗过程图请见图1）。12月21日复查显示Hb83g/L，Scrμmol/L，BUN14.33mmol/L，KT/V1.79，PET0.78(HA)，透析处方为隔日CAPD×3不留腹2.5%腹透液ml；隔日CAPD×42.5%腹透液ml。

图1.诊疗过程

肠梗阻和腹膜炎原因分析

梁建波教授指出，肠梗阻和腹膜炎的可能发生原因包括：1）自发性细菌性腹膜炎（SBP）诱发和加重肠梗阻；术后早期由于腹部手术刺激或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，肠道细菌移位至腹腔可以导致腹膜炎；手术误伤肠管以及硬化包裹性腹膜炎（EPS）。SBP中细菌进入腹腔的途径包括肠道细菌直接外移渗入腹水、血行感染和淋巴途径感染。本例患者腹透液培养阴性或与患者入院后因肺部感染使用抗生素治疗有关。

肝素诱发的血小板减少症

HIT的诊断标准为：血小板在使用肝素治疗前正常，使用肝素治疗5-10天内发生血小板减少，血小板减少（血小板比基线值下降50%），出现急性血栓事件，排除引起血小板减少的其它因素，停用肝素后血小板可以恢复正常。根据HIT评分标准（图2），该患者为5分，属于中危患者。

图2.HIT评分标准

对出现HIT的患者，要停止使用肝素（包括“冲洗”血管内导管和肝素封管），采用非肝素类的抗凝药物，并在病历上记录HIT的诊断；不要使用华法林（不慎使用应予VitK），不要预防性输注血小板，不要插入下腔静脉滤器；应检测HIT抗体和DIC，并进行下肢深静脉血栓的影像学检查。因非肝素类抗凝药物非常昂贵，对于HIT抗体转阴的血透患者，可以尝试再次使用低分子肝素治疗；长期血透患者，可考虑采用枸橼酸抗凝；另外，有文献报道使用肝素治疗腹透相关性腹膜炎时诱发了HIT。

梁教授最后总结，在腹透置管术后应注意预防肠梗阻的发生；HIT患者使用肝素时应十分谨慎，包括治疗腹膜炎时加入腹透液中的肝素、静脉置管时冲洗使用肝素和封管时使用肝素，都有可能诱发HIT；诊断HIT应测定抗-PF4/肝素-IgG抗体；对于HIT患者，可以考虑由血透转为腹透。

专家简介

梁剑波:主任医师，研究生导师广州医院肾内科主任，广东省临床重点专科医院协会血液净化分会副主委广东省血液净化质控中心专家组副组长

广东省医学会肾脏病学分会常委

广东省医师协会肾脏内科医师分会常委

近年在国内外期刊发表论著30余篇

目前承担及主持开展国家自然基金课题1项，

省自然科学基金课题2项，省卫生厅课题2项。

《肾脏时讯》采写凯德传媒

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