直肠癌术后吻合口漏诊断与治疗进展

随着中低位直肠癌手术保肛率的提高，术后吻合口漏的发生率较30年前增加。

吻合口漏是直肠癌术后严重并发症之一，可造成腹腔内严重感染，增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用，严重者可导致患者死亡。

此外，直肠癌术后吻合口漏也可能造成患者术后吻合口狭窄、排便功能障碍等远期并发症。

直肠癌术后患者发生吻合口漏是否影响其局部复发及长期生存率，目前尚有争议。

但大部分学者认为因吻合口漏导致术后辅助放、化疗时间延迟，会增加术后肿瘤局部复发率及降低术后患者长期生存率。

本文对近年直肠癌术后吻合口漏的临床表现、危险因素、诊断与治疗进展进行综述。

1直肠癌术后吻合口漏的定义

国际直肠癌研究小组(ISREC)于年将直肠癌术后吻合口漏定义为：

(1)结肠一直肠吻合处、结肠一肛管吻合处肠壁完整性的缺失，造成肠腔内外空间的相通。

(2)吻合口附近的盆腔脓肿也视为吻合口漏。

ISREC根据吻合口漏临床表现严重程度及所需治疗方案将吻合口漏分为3级：(1)A级：术后常无特殊临床症状及体征，仅可能在造口闭合前行影像学检查时发现漏，可能导致造口闭合延迟，对术后治疗无影响。

(2)B级：患者腹膜炎的临床表现常不典型或较局限，这类患者仅需抗感染及局部引流治疗。(3)C级：患者有明显腹膜刺激征和其他腹腔感染的临床表现，严重者可出现粪性腹膜炎，常需急诊手术干预。

Kulu等应用该分级方法研究了例行直肠癌手术的患者，其中有56例患者术后发生吻合口漏(56/，7.51%)。B级和C级患者的C-反应蛋白水平较A级患者显著升高(P0.05)。

A级患者无需转到ICU治疗，吻合口漏发生之后保守治疗过程顺利；C级患者在ICU的住院时间均显著长于B级患者(P0.05)，其平均住院时间也显著长于A级和B级患者(P0.05)。

该研究结果证明了ISREC提出的定义及分级方法的有效性和实用性，可有效指导吻合口漏的分级治疗，具有推广应用价值。

2流行病学与危险因素

国外文献报道直肠癌保肛术后吻合口漏的发生率为l%-19%。国内文献报道为6%左右。笔者回顾性分析了年1月至年12月例直肠癌保肛手术患者的临床资料，吻合口漏的发生率为4.51%(42/)。

直肠癌术后直肠阴道瘘是吻合口漏的特殊临床表现，近年来随着新辅助放疗技术的开展，该并发症的发生率有所升高，国外研究报道其发生率为0.9%-9.9%。国内有学者报道其发生率为10.16%。笔者的研究结果显示其发生率为3.7%。

既往研究结果表明吻合口漏的发生与多种因素有关，其危险因素主要包括：男性、高龄、肥胖、营养不良、吸烟、美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiology，ASA)分级、糖尿病史、术前行新辅助放化疗、手术时间延长、术中出血量大、吻合口位置、吻合口张力过高、吻合口血运不佳、非甾体类药物的应用等。

虽然上述因素在不同的临床研究中得到证实，但是不同研究单位报道的危险因素的全面性不尽相同，且也存在各家报道不一的情况。

Park等认为新辅助放化疗会增加吻合口漏的发生率（RR=6.）。但也有不同观点，Chang等的研究结果发现行与不行新辅助放、化疗吻合口漏的发生率分别为7.5%和8.1%，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)。

笔者回顾性的研究结果发现：高龄、术前Alb35g/L、肿瘤下缘与肛缘距离≤5cm、新辅助放化疗是直肠癌患者保肛术后发生吻合口漏的危险因素，其中新辅助放化疗、肿瘤下缘与肛缘距离≤5cm是直肠癌患者保肛术后发生吻合口漏的独立危险因素。

近年来腹腔镜技术在直肠癌手术中的应用越来越广泛，多个大型临床中心研究结果表明：直肠癌腹腔镜手术与传统开腹手术比较未增加术后吻合口漏的发生率。

欧洲COLORⅡ临床试验研究结果表明：直肠癌根治术后吻合口漏发生率腹腔镜组与开腹手术组分别为12.58%(58/)和10.42%(25/)，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)。

Arezzo等对11篇非随机对照临床研究及7篇随机对照临床研究中有关腹腔镜与开腹直肠癌术后吻合口漏的文献进行Meta分析，结果发现腹腔镜组吻合口漏发生率为7.6%，而开腹手术组为8.9%，两者比较，差异无统计学意义(P0.05)。

笔者回顾性研究结果亦证实上述观点。因此，根据目前的循证医学证据可以认为腹腔镜手术不会增加直肠癌术后吻合口漏的发生率。

对于直肠癌术后吻合口漏的危险因素还需要更多的临床研究。根据危险因素可预测吻合口漏的发生并给予预防性措施，以减少吻合口漏的发生率，降低其危害。

3临床表现与诊断

直肠癌术后吻合口漏的临床表现多样，可将需要临床干预的吻合口漏根据其临床表现是否典型分为两类：

(1)典型表现：①发热是常见表现，可表现为术后3-5d体温退而复升或术后持续高热不退。②患者出现直肠刺激征及急性弥漫性腹膜炎体征。③盆腔引流量增加及性状改变（呈混浊、脓性，引流出气体或粪渣样物质）。④行直肠指检可触及吻合口漏口。

⑤重症患者可出现麻痹性肠梗阻、感染性休克等。⑥辅助检查：实验室检查可发现WBC或中性粒细胞、C一反应蛋白水平升高，CT、MRI、经肛门或经腹部引流管造影检查可发现吻合口漏口及周围积液。⑦直肠镜检查可发现吻合口漏口。

上述表现可单独或序贯出现。

(2)非典型表现：不规则中低热、便频、里急后重，随后渐出现腹下区局限性腹膜炎和（或）麻痹性肠梗阻，盆腔引流物可有絮状物，易仅被诊断为腹腔感染，而未予以足够重视。当非典型临床表现患者出现吻合口漏后，若未及时正确处理，极易演变为典型临床表现。

目前如何早期诊断及预测吻合口漏仍是一大难题。Ellebaek和Qvist发现联合检测IL-4、IL-6和IL-10的变化情况可早期准确预测是否有吻合口漏。Scepanovic等发现术后第3天的C一反应蛋白mg/L，则一般不会发生吻合口漏（其阴性预测值为95.4%）且可以办理出院。

Daams等通过放置腹膜微透析管来持续监测腹腔内的乳酸水平，以此了解吻合口周围局部代谢及缺血情况，其认为该技术可在吻合口漏出现临床表现前做出早期诊断。但这些研究结果有待临床试验进一步证实。

临床上对于直肠癌术后患者，尤其是存在吻合口漏高危因素者，应密切







































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