8分钟创伤髋臼骨折的重要入路St

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Stoppa入路优点

采用Stoppa入路联合髂腹股沟入路的外侧视窗，已经提升为一种避免髂腹股沟入路剥离中间视窗的方式，并且能显露股静脉、动脉、神经和淋巴管。

结合完整的髂腹股沟和Stoppa入路方法可以改善手术入路，并且可以固定粉碎性前部骨折的四边形表面。

缺点与风险

不能直视关节面，属于间接复位。不能显露后壁和后柱。因此不能用于后方结构的骨折，超过3周的骨折，该入路的显露范围略显不足。伴随腹胀、肠梗阻时，可造成腹壁紧张，为该入路的相对禁忌证。

可能导致股外侧皮神经、股血管、股神经等结构的损伤，扩大显露范围还可能造成闭孔神经和血管损伤。

Stoppa入路技巧

通常采用Pfannenstiel切口。作为另一种选择，也可做一个正中的皮肤切口，起于耻骨联合下方1cm，终止于脐下-3cm。

▲切口

在皮肤切口内分离皮下组织，以便显露两侧腹直肌表面的筋膜。

沿着白线纵向切开腹直肌筋膜，并轻柔地向两侧牵开腹直肌。

▲牵开腹直肌

辨别腹直肌头侧之间的筋膜。在几乎所有的患者，这层筋膜因为外伤而断裂，因此导致的缺陷能被用来作为钝性分离的起点。

在切口近端，特别要注意不要损伤腹膜。整个入路应该停留在腹膜前间隙内。

将一个湿海绵样填充物松散地塞在耻骨后间隙内以保护膀胱。

▲用湿海绵填塞耻骨后间隙来保护膀胱

必要时可将腹直肌内侧部分地从耻骨联合的上方和前部分离。

从耻骨上方锐性切开厚的骨膜，以便允许进行较深的钝性分离。在最开始，在耻骨联合前方就应该进行扩大的剥离。

▲从耻骨上方切开骨膜

辨别耻骨支上边缘，并沿着其骨盆缘进行切开，从骨盆缘分离髂耻筋膜。

沿着耻骨上支内侧面进行仔细的剥离，辨别死亡冠，必要时结扎或钳夹。

▲明确“死亡冠”血管

沿着耻骨上边缘向着骨盆边缘的方向继续侧向分离骨膜，显示髂耻隆起的起点。

从骨剥离髂耻弓的起点，以便允许股血管和股神经的显露。

▲从骨头上剥离髂耻弓

沿着骨盆缘上边缘继续向侧方分离骨膜。此时整个耻骨上支的内表面被完全显露，以进行钢板内置物的固定。

在这个水平，闭孔血管神经束穿过四边形的表面，在一些病例中，应该游离这些神经血管束。使用压肠板或拉钩保护神经血管束和骨盆底。

使用Cobb剥离子，剥离骨膜和闭孔内肌来显露四边区表面。

▲剥开骨膜和闭孔内肌显露四边区表面

把Hohmann拉钩放置在耻骨支上方的中部，将其他弯曲Hohmann拉钩放置在髋臼顶端后方在骨盆缘髂骨的部分。要特别仔细，不要伤及髂外静脉，可能非常靠近剥离子。

▲Hohmann拉钩位置，显露髂臼

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