病例讨论胆石性肠梗阻一例

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-10-24医学界消化频道

作者：邵晓东王金玲郭晓钟来源：中华消化杂志

病例资料：

患者女，74岁，因上腹痛2d于年4月20日入院。患者于年4月18日开始无明显诱因出现腹痛，以上腹部疼痛为主，为间歇性绞痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛可稍缓解，无背部及肩部放射痛。急诊给予山莨菪碱、泮妥拉唑治疗后疼痛略好转，4h后患者再次自觉腹痛难忍，以“腹痛待查”收住入院。

既往史：胆囊炎，胆囊结石病史8年；心房颤动病史6年，一直口服地高辛治疗；高血压病史6年，服用硝苯地平控释片治疗。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/min，呼吸18次/min，血压/80mmHg（1mmHg=0.kPa），神志清楚，对答尚流利，急性病容，皮肤色泽正常，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，浅表淋巴结未及肿大，未见肝掌及蜘蛛痣，腹部平坦，存在腹式呼吸，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及，胆囊未触及，墨菲征（-），腹部鼓音区正常，移动性浊音（-），肝上界位于右锁骨中线第五肋间，下界位于右季肋下缘，肝区叩击痛（-）。肠鸣音正常，双下肢无水肿。

实验室检查：白细胞计数7.4×/L，中性粒细胞百分比0.，血红蛋白g/L，血小板计数×/L，血细胞比容0.。血清总胆红素11.4μmol/L，ALT9U/L，AST14U/L，AKPU/L，GGT35U/L，血清尿素3.24mmol/L，血清肌酐42mmol/L，血淀粉酶36U/L，脂肪酶56U/L，血清钠.5mmol/L，钾4.03mmol/L，氯.9mmol/L，二氧化碳结合力21.0mmol/L，D-3羟丁酸1.28mmol/L，血清白蛋白测定34.2g/L。血气分析：pH7.，氧分压63.9mmHg，二氧化碳分压37.1mmHg，氧饱和度94.3%，乳酸测定1.0mmol/L；钙1.11mmol/L。

诊断：腹痛待査，胆石症。

患者入院后给予禁食水，抑酸、解痉、补液等治疗，患者仍反复出现腹痛，伴恶性、呕吐，CT示肝内胆管扩张积气（图la）；十二指肠水平段占位性病变（图lb）。年4月25日经口小肠镜示：胆道胃窦内瘘（图lc)，十二指肠水平段炎性改变，病理提示十二指肠水平段黏膜组织慢性炎。再查全腹CT提示：小肠内（考虑空肠下段）团块状高密度影（图1d），伴小肠扩张（图le），不排除不完全性小肠梗阻。同时患者出现腹痛加重，伴频繁恶心、呕吐，肛门停止排气，并出现腹膜刺激征，普外科会诊诊断为肠梗阻、胆囊-胃窦内瘘。行急诊腹腔镜探查术。术中见距屈氏韧带70cm处小肠腔内结石，近端肠管扩张，行结石取出术（图lf)，肠管缝合。患者于年5月10日痊愈出院。

患者腹部CT、小肠镜检查及手术结果

laCT示肝内胆管积气

lbCT示十二指肠水平段混杂密度占位性病变

1c小肠镜检查于胃窦大弯侧见一内瘘开口

ldCT示左下腹小肠肠管内见团块状混杂密度影

le腹部CT可见空肠肠管扩张

1f经手术取出结石一枚，其长径2.5cm

讨论

胆石性肠梗阻是胆囊结石罕见且严重的并发症，约占全部并发症的0.3%～0.5%。多发于65岁以上患者，女性患者占多数，术前诊断率不足50%。由于患者高龄、伴发疾病及延误诊治；发生该并发症的患者常有较高的病死率。胆结石进入肠道的主要途径为胆囊-十二指肠瘘（68%），也可通过胆囊-空肠瘘、胆囊结肠瘘（5%～25%）、胆囊-十二指肠-结肠瘘（2.5%）、胆囊-胃瘘、胆总管十二指肠瘘和十二指肠-左肝胆管瘘进入肠道。

典型的胆石性肠梗阻患者往往先发生急性胆囊炎，由于炎性反应导致胆囊和肠道的粘连，多见于胆囊底部。因局部缺血，加之胆石的压迫，形成胆肠瘘。胆结石的大小是出现肠梗阻的重要决定因素，一般认为直径大于2.5cm的胆结石可以导致肠梗阻的发生。65%的胆结石嵌顿于回肠末端和回盲瓣，发生于十二指肠的梗阻比较少见，约占3%～10%，胆结石偶尔可以堵塞美克尔憩室的开口、乙状结肠甚至阑尾。由于该病缺乏特异症状，诊断较为困难，文献报道胆石性肠梗阻患者从发病至接受外科手术往往需7至10d的时间。患者的症状包括腹痛、恶心、呕吐，甚至呕血。按病程可分为急性、亚急性和慢性，按临床表现可分为堵塞型（50%）、反复发作型（30%）和腹膜炎型（20%）。明确诊断需要结合患者临床表现、腹平片和腹部CT检查。其中Rigler三联征（胆道积气、异位胆结石和小肠扩张）对于该病的诊断具有重要意义，发现其中的两种征象即可诊断胆石性肠梗阻。在三联征的基础上，反复的影像学检查发现胆结石位置发生变化，亦称Rigler四联征。

一项前瞻性研究表明，增强CT对胆石性肠梗阻诊断的敏感度为93%，特异度为%，准确度为99%。目前认为CT检查是诊断胆石性肠梗阻的最佳手段，而在CT检査中发现Rigler三联征则具有特殊的诊断价值。超声检查可能发现残留的胆囊结石、胆、肠瘘及胃扩张，与X线腹部平片联合检查可以将敏感度提高至74%。超声检查可对胆道积气和异位胆石做出诊断。磁共振胰胆管造影可以诊断胆道积气，但是对胆石性肠梗阻的诊断价值有限。少数患者需剖腹探查方可明确诊断。胆石性肠梗阻的治疗目的是去除胆结石，解除肠道梗阻。外科手术方式包括肠切开取石术、肠段切除术、一步法治疗（肠切开取石、胆囊切除和胆肠瘘修补术）和两步法治疗（肠切开取石术，4～6周后行胆囊切除术和胆肠瘘修补术）。对于高危患者，也可考虑内镜下介人治疗、超声引导下的体外震波碎石术和腹腔镜手术，但这些技术的疗效仍需进一步研究的验证。内科保守治疗，仅适于直径小于2.0cm的胆结石，也有应用溶石药物进行治疗的报道。

文章来源于网络，用于交流参考

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