中国临床肿瘤学会CSCO结直肠癌诊

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南版（一）

1结直肠癌诊疗总则

1.1结直肠癌的MDT诊治模式

说明：

a.结直肠癌的诊治应重视多学科团（multidisciplinaryteam，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

b.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

c.MDT原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

d.MDT团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存、提高治愈率和改善生活质量。

2结直肠癌的诊断原则

2.1健康人群的结直肠癌筛查

2.2诊断基本原则

2.2.1结肠癌的诊断

说明：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”

a已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。

b如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。

c应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔/盆腔CT不能完成，或患者有CT静脉造影的禁忌症，可以考虑腹/盆腔增强MRI加上非增强胸部CT。推荐CT平扫/增强扫描及多角度重建影像用于：判断结肠癌位置、肿瘤浸润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。

d临床或US/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会时，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。

e指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。

f不推荐PET/CT作为结肠癌诊断的常规检查手段。

2.2.2直肠癌的诊断

说明：影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”

a

已知患者存在临床显性肠梗阻，原则上禁止行结肠镜检查，因为结肠镜检查前的肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔。

b如果结肠镜不能完全检查全部结肠，考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况。肠梗阻患者不应该接受钡剂灌肠检查。

c强调对所有怀疑直肠癌的患者，均应行肛门指诊，尽管不能作为诊断的客观据。

d盆腔MRI应被列为所有直肠癌患者分期检查手段；对于直肠系膜筋膜（MRF）的判断，盆腔高分辨率MRI是最优的检查。

e对T分期的判断，直肠内置超声及MRI皆优于CT，T2及以下分期直肠内置超声优于MRI；

f临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，尤其肝转移有潜在手术切除机会者，应该行肝脏MRI检查，能最有效确定肝转移瘤的数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出更多的肝内1cm以下的小病灶。

g指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改时；PET/CT用于发现可能存在的更多转移灶，从而避免了过度手术/治疗。

h不推荐PET/CT作为直肠癌诊断的常规检查手段。

2.2.3附录

附录2.2.3-1：直肠-肛管癌影像学检查的重要参数

附录2.2.3-2：根据年ESMO直肠癌指南，局部进展期直肠癌放化疗前及手术前风险度分层：

1.超低度风险：T1sm1(-2)，N0

2.低度风险：低位T1-2；中高位T3a(b)，N0(orN1如果是高位)，MRF阴性，EMVI阴性

3.中等度风险：低位T2期，中高位T3c以上，N1-2期，EMVI阳性，T4a，但MRF阴性

4.重度风险：T3且CRM阳性，T4a或T4b，侧方淋巴结转移。

附录2.2.3-3：直肠癌新辅助放化疗效果的MR影像评价标准

此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位小FOV高分辨T2WI非抑脂序列为评价TRG的主要序列。信号定义：肿瘤为高于直肠肌层但低于粘膜下层的中等信号；粘液为高于粘膜下层的极高信号；纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。

根据病理Mandard诊断标准得出直肠癌TRG的MRI诊断标准：

1.mrTRG1：无残余肿瘤。

2.mrTRG2：大量纤维，少量残余肿瘤。

3.mrTRG3：纤维/粘液与残余肿瘤各约占50%。

4.mrTRG4：少量纤维/粘液，大部分为残余肿瘤。

5.mrTRG5：肿瘤未见明确变化。

2.3病理学诊断原则

说明：

a所有标本应及时固定（离体30分钟内固定最佳），使用新鲜的3.7%中性缓冲甲醛固定液，固定液的量应为组织的10倍，固定时间8–48小时。

b标本应由内镜或手术医师充分展开标本，黏膜面向上，在标本边缘用大头针固定于软木板或泡沫板上钉板固定。应每隔2-3mm垂直于黏膜面切开全部取材。

c“腺瘤伴浸润性癌”是指腺瘤含有穿透黏膜肌层浸润到黏膜下层的腺癌。“腺瘤伴高级别上皮内瘤变”包括了腺瘤伴重度异形增生、原位癌和黏膜内癌。“高级别腺癌”、“肿瘤距离切缘小于1mm”和“脉管侵犯”为预后不良因素[1]。

d根治术标本，通常沿肿瘤对侧剪开肠管后固定，建议钉板固定。

e全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision,TME）的直肠癌标本，系膜完整性评估标准请见附录：表2.3-1[2-3]。

f“环周切缘”是指没有腹膜覆盖的肠壁“基底”切缘，建议手术医生在环周切缘处涂色或加以标识。“环周切缘阳性”是指肿瘤距离切缘小于或等于1mm[4]。

g淋巴结按淋巴引流方向进行取材并分组（肠旁、中间、中央），未经新辅助治疗的根治术标本，检出淋巴结总数原则上不少于12枚。若第一次未找到12枚淋巴结，建议复检。

h结直肠癌组织学分型参考WHO消化系统肿瘤分类版[5]，请见附录表2.3-2。

i组织学分级包括传统的4级分法和WHO分类的2级分法，详见附录表2.3-3。

jTNM病理分期（pTNM）采用AJCC/UICC第7版[6]，详细参见“2.4结直肠癌的分期”。pTNM前加前缀m、r和y分别代表多发性原发肿瘤、复发性肿瘤和治疗后肿瘤的TNM病理分期。

k肿瘤退缩分级（TRG）的病理学评估依据残留肿瘤成分以及纤维化程度进行分析。推荐使用AJCC第7版TRG评分系统，见附录表2.3-4。

l根据鉴别目标选取，结直肠腺癌典型的免疫表型为CK7-/CK20+/CDX2+。

m错配修复（MMR）蛋白的检测：免疫组织化学方法检测4个常见MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）的表达，阳性表达定位于细胞核。

n微卫星不稳定（MSI）：建议采用美国国家癌症研究院（NCI）推荐的5个微卫星（MS）检测位点（BAT25,BAT26,D5S,D2S,D17S），判断标准为三级：MSS微卫星稳定，MSI-L微卫星低度不稳定，MSI-H微卫星高度不稳定。

oRAS基因突变检测：采用DNA直接测序法或ARMS法，检测位点包括KRAS和NRAS基因的第2、3、4号外显子。检测样本采用原发瘤或转移瘤标本均可。pBRAF基因突变检测：检测BRAFVE突变，原发瘤或转移瘤标本均可。

附录：

备注：1）TRG评分仅限于原发肿瘤病灶；2）*肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括

退变、坏死细胞；3）无细胞成分的黏液湖不能被评估为肿瘤残留。