重疾险确诊就能赔吗有些还不能赔

第篇原创

晓静说有些朋友会问到“重疾险是不是确诊了合同中的疾病就可以理赔呢？”，其实重疾险中并非所有的重症都确诊即赔，有些疾病还要有其他的考量指标。如果所有的重症确诊即赔，那保险公司的赔付门槛也就太低了，保险公司肯定也不愿意这样做。为了防止保险公司对疾病赔付标准的任意定义，更好的保护消费者的合法权益，我们国家保险业协会与医师协会联合定制了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，其中对28种占历史理赔记录95%以上的高发重疾进行了疾病统一标准的定制。接下来我们就聊一聊这28种重疾的赔付标准，其他的重疾也基本都在这几个标准之内。按照不同的赔付标准，可以划分为3类：确诊即赔、实施约定的手术、达到约定的程度或状态。01

确诊即赔

所谓确诊即赔：疾病确诊便可赔付。恶性肿瘤——重度恶性肿瘤的赔付概率占所有历史理赔数据的60%以上，属于最高发的重大疾病。它的赔付标准为确诊即赔，经组织病理学检查，结果明确为恶性肿瘤——重度，便可赔付，赔付起来相对比较简单。恶性肿瘤——轻度《重大疾病保险的疾病定义使用规范》规定任何一个重疾险都包括三种高发重症恶性肿瘤——重度、较重心肌梗死、严重脑中风后遗症所对应的轻症：恶性肿瘤——轻度、较轻急性心肌梗死、较轻脑中风后遗症。其中恶性肿瘤——轻度属于确诊即赔。恶性肿瘤——轻度的保障范围如下：属于恶性肿瘤，但是不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项：（1）TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌；（2）TNM分期为T1N0M0期的前列腺癌；（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；（4）相当于Bint分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；（5）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像10/50HPF和ki-67≤2%）的神经内分泌肿瘤。ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病不在轻度的保障范围内。02实施约定的手术必须实施过合同中约定的手术，才可赔付。冠状动脉搭桥术指为治疗严重的冠心病，已经实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。所有未切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。（心包：心脏的外面。是包绕心和出入心的大血管根部的浆囊膜）年版的重大疾病保险使用规范中规定需要进行了开胸手术才可赔付，年将之前的开胸手术变为切开心包，将现在临床主流的腔镜辅助手术和小切口微创手术完全纳入，没必要再达到开胸的要求，但是如果没有切开心包，也就没有达到约定的手术，不在理赔范围内。主动脉手术指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸（含胸腔镜下）或开腹（含腹腔镜下）进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉（含胸主动脉和腹主动脉），不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。条款中明确规定胸部或者腹部的主动脉，不包括分支血管，而且必须实施了开胸或开腹的手术。其中有三种疾病可能会使用到主动脉手术治疗，分别是主动脉瘤、主动脉夹层、主动脉缩窄。03

达到约定的程度或状态

严重克罗恩病指一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病（Crohn病）病理组织学变化，须根据组织病理学特点诊断，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。必须是已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔的程度。严重脑中风后遗症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）等影像学检查证实，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊天后，仍遗留下列至少一种障碍：（1）一肢（含）以上肢体肌力2级（含）以下；（2）语言能力完全丧失，或严重咀嚼吞咽功能障碍；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本生活是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。对于脑中风后遗症，确诊之后并不能立马得到赔付，还需要等天之后，还存在一种功能性障碍的条件，也就是说需要满足半年之后这种状态仍然在持续。对于重疾险的理赔标准，有的就一两句话，达到标准便可赔付，有的需要同时满足几个条件，有的需要xxx天之后仍然存在某种状态才可赔付。关于这些理赔标准也都是根据以往的理赔数据和其他历史资料最终制定出来的。重疾险中并不是所有的重疾确诊即赔。往期文章推荐：如何选择一份适合自己的保险我喜欢的老年生活，该如何实现？重疾险，定期vs终身，该怎么选轻松拆解重疾险多家公司投保，是否可以叠加赔付？医生说没事，怎么就被保险公司除外了呢？

END

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇