AampA综述急性缺血性脑卒中急诊血

在美国，脑卒中在所有死亡原因中排名第五，是导致长期严重残疾的主要原因。年美国心脏协会脑卒中医疗指南中指出，对于急性前循环缺血性脑卒中的症状出现6h以内或者在符合特定标准的情况下6~24h之间的病例，标准治疗措施是进行血管内血栓切除术。本综述分为两部分，旨在为血管内血栓切除术患者的麻醉管理提供实用的观点。第一部分，回顾了血管内血栓切除术的发展过程，以及与麻醉方法无关的决定血管内血栓切除术效果的因素。第一部分的主要目的在于对缺血性大脑进行支持，通过快速的工作流程和血压维持，直到血管内血栓切除术后再灌注完成。次要目的是明确影响血管内血栓切除术效果的非麻醉因素。第二部分总结了血管内血栓切除术的麻醉决策和急性期麻醉管理的实用方法。

血管内血栓切除术

1、流行病学、基本原理和发展

脑卒中在所有死亡原因中排名第五（仅次于心脏病、癌症、呼吸系统疾病和意外伤害/事故），是美国导致患者长期严重残疾的主要原因。绝大多数（87%）的脑卒中为缺血性特征，少数（10%）是出血性的或动脉瘤性蛛网膜下腔出血（3%）。

急性缺血性脑卒中患者，首选应用组织纤维溶酶原激活物（t-PA）进行治疗。但是，很多缺血性脑卒中患者无法静脉注射t-PA，主要原因是错过了黄金时间窗，或者是合并禁忌症，如颅内出血、近期大手术或创伤、抗凝治疗或凝血功能障碍等。即使在时间窗内使用了t-PA，仍有很多患者无法获得完全的血栓溶解和脑灌注恢复。静脉注射t-PA在恢复脑灌注尤其是大血管闭塞作用的局限性，推动了血管内血栓切除术快速清除脑循环中血栓的发展。

年，3项临床随机试验表明，与使用静脉t-PA治疗相比，第一代血栓切除装置并不能显著改善急性缺血性脑卒中患者的预后。年，5项临床随机试验使用新一代血栓切除装置（最常见的是可回收支架）进行血管内血栓切除术，结合快速工作流程，改善了因大脑前循环大血管血栓性闭塞导致的急性缺血性脑卒中患者的功能预后。与接受t-PA治疗相比，血管内血栓切除术使患者预后功能损害减少和无长期功能损害（90d）的病例百分比增加了一倍。年，2项随机临床试验证明，血管内血栓切除术在脑卒中症状出现后6~16h或6~24h内接受治疗，可改善患者预后。因此，年美国心脏协会脑卒中医疗指南指出，对于急性前循环缺血性脑卒中的症状出现6h以内或者在符合特定标准的情况下6~24h之间的病例。该指南也为“晚期”（症状出现后6~24h）或围术期脑卒中的患者提供了更好的治疗方法，这些患者的症状通常发现较晚或由于近期接受过手术，t-PA的使用存在禁忌。

对于大脑后循环（即基底动脉）急性缺血性脑卒中患者，血管内血栓切除术的疗效尚未确定。对采用不同方法实现基底动脉再灌注的观察性研究的meta分析结果表明，基底动脉再通明显改善了研究结局。另一项针对血管内血栓切除术的观察性研究进行的meta分析结果显示，基底动脉再灌注率为81%。因此，在不久的将来，血管内血栓切除术有可能被证明在后循环脑卒中的治疗中也同样有效。

在美国，由联合委员会指定的个医疗中心作为综合性脑卒中中心，除了立即提供全面的急性脑卒中诊断和治疗服务外，医疗中心还必须有足够的病例量（每年30次血管内血栓切除术），并实现血管内血栓切除工作流程目标：①开始影像诊断时间30min；②影像诊断至动脉穿刺60min；③动脉穿刺至首次血栓切除尝试30min或更快！强调快速工作流程是因为随着脑卒中发作到再灌注之间时间的增加，血管内血栓清除的有效性逐渐降低。在安全范围内，从进行血管内血栓切除术到开始手术（动脉穿刺）和（或）达到再灌注之间的时间应尽可能短，这是基本的管理原则。

2、患者特征

接受血管内血栓切除术治疗的患者脑卒中的严重程度根据美国国立卫生研究院脑卒中测定量表判定。美国国立卫生研究院脑卒中评定量表评估肢体的运动功能、意识水平、视野、构音障碍和其它症状，脑卒中评分介于0（无神经缺陷）到42（最大值）之间。接受血管内血栓切除术的患者通常脑卒中评分≥10~20分。脑卒中评分≥15~20分的患者，至少有30%存在吞咽障碍（吞咽困难），特别是当患者仰卧时，吞咽困难可能使患者易发生气道阻塞（分泌物）和（或）可能增加反流误吸的风险。近50%的患者存在基于运动功能障碍（构音障碍）的困难，通常与吞咽困难共存。近50%患者存在语言功能障碍（失语症）。约25%患者存在病理性呼吸模式（如Cheyne-Stokes）。

在大脑前、后循环脑卒中患者行血管内血栓切除术的麻醉观察报告中指出，前循环脑卒中病例占血管内血栓清除术病例数的71%~98%（平均87%），后循环脑卒中占2%~29%（平均13%）。大多数后循环脑卒中患者都伴基底动脉急性闭塞。由于后循环侧支循环丰富，基底动脉缺血的体征和症状多样，包括四肢瘫痪、偏瘫、构音障碍、吞咽困难和脑神经麻痹。基底动脉的分支同时支配网状激活系统，因此，部分患者合并意识受损。

接受血管内血栓切除术的患者大部分是老年人，平均年龄在66±13岁。多数有一种或多种合并症，包括：①高血压（≥60%）；②心房颤动（≥33%）；③糖尿病（≥20%）；④冠心病（约25%）；⑤既往脑卒中病史（10%~15%）。临床上表现为轻度高血糖（血糖=~mg/dl）。很多患者在血管内血栓切除术前几分钟或几小时内可能接受了静脉t-PA治疗，因此，这些患者在介入治疗时常合并严重的凝血功能障碍。这类患者在临床上多出现中度高血压，收缩压（SBP）通常在~mmHg，在~mmHg范围内也很常见的，平均动脉压（MAP）通常在~mmHg。

绝大多数接受血管内血栓切除术的患者ASA评分多为III(E)或IV(E)级。同时患者合并意识改变，不能有效地叙述病史、过敏史、药物使用情况，以及禁食情况。因此，麻醉管理决策过程通常在有限的患者信息的情况，并且需在最短的时间计划和准备。

3、流程

根据患者到达介入治疗室之前的影像学检查结果，介入科医师通常会告知哪些大脑动脉闭塞需要治疗，这些信息有助于麻醉决策。单支远端闭塞（例如大脑中动脉近端）通常可以相对“简单”而快速地治疗（≤30min）。相反，更复杂的颅内远端颈内动脉和单支或多支大脑中动脉和大脑前动脉分支闭塞则需要更长时间来恢复灌注。医师通过右股动脉（或桡动脉、颈动脉）进入动脉，获得初始血管造影以确认闭塞部位。创建血管造影“路线图”，随后的实时荧光图像叠加在路线图上，以指导血管内设备的置入。获得路线图后，患者头部和颈部的移动可能会导致路线图与随后透视图像不一致，从而使路线图不准确。不准确的路线图可能会增加脑动脉夹层或血管内装置穿孔的风险和增加手术时间。因此，术中需确保患者绝对静止。

各种血管内血栓清除装置及其演变如图1所示。根据术前影像学检查结果，将大口径导管置入同侧动脉系统，通过血管造影确认闭塞部位，引导导管和（或）吸引导管前进尽可能靠近血块近端。如果干预者决定使用血栓支架取回器，需将软微导管导丝缓慢穿过血栓内部，然后在导丝上推进微导管，直到微导管远端穿透血栓。拔除导丝，以确认微导管远端位于管腔内和血栓远端。然后取出微导管并展开自膨胀支架，当支架向血管壁扩张时，血栓被固定在支架网内，远端血流灌注即得以恢复。随后取出支架，将支架截留的血栓拉入吸引导管。支架回收需要抽吸以暂时逆转动脉血流，防止血栓碎片从支架中冲出，导致远端栓塞。或通过近端球囊导管的置入来实现短暂的球囊停搏。支架退出过程会使受影响的大脑动脉受到牵引力，导致患者出现短暂性头痛，或血管损伤引起颅内出血。

一些新型大口径导管具有非常有效的吸力，当它们放置在血块旁时，可以用来抽取血块，而不需要支架取回器。通常1~2个周期的支架置入/退出和（或）直接抽吸即可清除血栓。但是，当多支血管闭塞时，有时需要更多操作周期，最后需要进行血管造影以确定灌注恢复情况。从动脉穿刺到最终血管造影，血管内血栓切除术通常需要60~90min。一些研究发现，在动脉穿刺后30min内再灌注。

约9%~24%的患者接受了同侧颅外颈内动脉病变的血管成形术和（或）支架植入术，同时进行了血管内血栓切除术。当放置颈动脉支架时，患者需要在血管内血栓切除术期间和此后不久接受双重抗血小板治疗，这增加了缺血性脑血管内血栓切除术后出血的风险。

图1血管内血栓切除装置的演变及基本工作机理

4、血管内血栓切除术疗效决定因素

决定血管内血栓切除术疗效的因素包括：①患者年龄；②美国国立卫生研究院脑卒中评分；③脑卒中发病到再灌注的时间；④闭塞部位；⑤再灌注前的侧支灌注情况；⑥充分再灌注。

患者年龄的增加和脑卒中评分的增加均与预后较差相关。随着脑卒中发病到血管内血栓切除之间时间的增加，血管内血栓切除术的有效性呈渐进-近似线性下降，超过6~7h后手术无明显收益。血管内血栓切除术的结果因闭塞部位不同而不同。一般而言，仅有大脑中动脉闭塞的患者较颅内颈内动脉或椎基底动脉闭塞的患者预后好。在前循环脑卒中病例中，血管内血栓清除效果的一个关键决定因素是是否有良好的侧支灌注，良好的侧支灌注能够维持半暗带的存活，并提供更多的时间来实现再灌注。新一代血管内血栓清除装置比第一代装置能使更多的患者获得足够的再灌注和更好的功能恢复。

5、急性缺血性脑卒中和血管内血栓切除术的血压和预后问题

急性缺血性脑卒中患者通常患有高血压。既往认为脑卒中发作时血压的急剧升高可能是一种适应性反应，可以增加对半暗带的侧支灌注，预后会更好。然而，事实恰恰相反，脑卒中时收缩压（SBP）值越大，预后越差。在血管内血栓切除术早期，一些研究表明，脑卒中时SBP越高，预后越差。在MRCLEAN实验中，血管内血栓切除术和对照组患者对比发现，当SBP超过约~mmHg时，术后3个月时的功能结果更差。第四项血管内血栓切除术研究报告结果显示，血管内血栓切除术时SBP的最高值越大，3个月功能恢复越差。另有3项血栓切除术的研究同样报道，SBPmmHg或SBPmmHg，3个月时功能恢复更差，再灌注更低。血压升高与不良结果相关发生的机制尚不能清楚。然而，不能误读这些在血管内血栓切除术治疗的患者群体中进行的观察性研究结果，不得误用于接受血管内血栓切除术治疗的个体患者。目前证据的绝对重要性在于，从呈现的值来看，血压的实质性降低并未改善结果。事实上恰恰相反，在急性脑卒中的情况下降低血压（有意或无意）与不太有利的结果相关。

一些研究结果表明，在血管内血栓切除术早期，在脑卒中后的第一个24h内，血压的急剧下降（通常≥20~30mmHg）与较差的预后相关。几项病例报告表明，急性高血压可导致半影灌注的放射显影改善。最近的研究结果指出，在脑卒中急性期脑缺血半球的自我调节将会受损，因为对半暗带的侧支灌注依赖血压，因此，低血压可能减少侧支灌注，从而加速从缺血到梗死的进展。

原则上，患者对血管内血栓清除术血压下降的敏感性取决于侧支循环。接受血管内血栓切除术的患者如果有较好的侧支循环，就会被认为①发生缺血性脑卒中的梗塞区域较小；②对血压下降敏感性较低；③最有利的结果。与此相反，如果患者侧支循环差，则可能出现①梗塞体积大的缺血性脑卒中；②对血压下降敏感性高；③预后最差。3项美国国立卫生脑卒中评估团队提出，再灌注前至少需保证MAP90mmHg，预后才能最好。因此，尽管一些接受血管内血栓切除术治疗的患者可能对再灌注前血压的降低具有较好的耐受性，主要的血压管理原则是将血压维持在血管内血栓切除术前的血压水平，直至再灌注完成。

年美国心脏协会急性脑卒中处理指南建议，在t-PA或其它急性再灌注治疗（即血管内血栓切除术）期间和术后24h后，血压应控制在≤/mmHg。目前美国心脏协会的指导方针是，对于接受t-PA的血管内血栓切除术的患者，最高可接受的收缩压为mmHg，最高可接受的舒张压为mmHg，最高可接受的MAP为mmHg。年指南建议更高的血压值可能是合理的，特别是在再灌注之前。原则上，将血压维持在血管内血栓切除术前的水平是合理的。年麻醉和重症监护神经科学学会关于血管内血栓切除术患者麻醉管理指南认为，SBP应保持在和mmHg，舒张压应低于mmHg，这与年美国心脏协会指南一致。

尽管大多数接受血管内血栓切除术的患者发病时都呈现高血压表现，但也有一些患者没有高血压。在MRCLEAN研究中，14%患者SBPmmHg。SBPmmHg组与SBP≥mmHg组3月的功能评分无明显差异。目前尚不清楚接受血管内血栓切除术且血压相对“低”至正常的患者是否应接受液体或血管收缩药物治疗，以达到年麻醉和重症监护神经科学学会关于血管内血栓切除术患者麻醉管理指南SBPmmHg。

麻海新知的评述

在美国，脑卒中在所有死亡原因中排名第五，仅次于心脏病、癌症、呼吸系统疾病和意外伤害/事故，是导致长期严重残疾的主要原因。绝大多数脑卒中（87%）为缺血性改变，少数为出血性（10%）或动脉瘤性蛛网膜下腔出血（3%）。年美国心脏协会脑卒中医疗指南指出，对于急性前循环缺血性脑卒中的症状出现6h以内或者在符合特定标准的情况下6~24h之间的病例，标准治疗措施是进行血管内血栓切除术。

本综述中指出接受血管内血栓切除术治疗的急性缺血性脑卒中患者特征：多为老年人，多数患有一种或多种合并症，例如高血压、心房颤动、糖尿病、冠心病、既往有脑卒中病史。30%的患者存在吞咽困难，吞咽困难可能使患者易发生气道阻塞和增加反流误吸的风险。约50%的患者存在运动功能障碍，通常合并吞咽困难。近50%的患者存在语言功能障碍。25%左右的患者存在病理性呼吸模式。部分患者可能接受了静脉t-PA治疗，合并严重的凝血功能障碍。绝大多数患者ASA评分高，多为III(E)或IV(E)级，且合并意识改变，不能有效地叙述病史、过敏史、药物使用情况，以及禁食情况。因此，这些均对麻醉管理和决策带来很大的挑战。

在血管内血栓切除术治疗流程中，单支远端闭塞的治疗时间相对较短（≤30min）。复杂的颅内远端颈内动脉和单支或多支大脑中动脉和大脑前动脉分支闭塞则需要更长时间来恢复灌注。随着脑卒中发作到再灌注之间时间的延长，血管内血栓清除的有效性逐渐降低。因此强调快速工作流程，从进行血管内血栓切除术到开始手术（动脉穿刺）和（或）达到再灌注之间的时间应尽可能短，这是基本的管理原则。为避免增加脑动脉夹层或血管内装置穿孔的风险和增加手术时间，术中要确保患者头部和颈部制动。

值得注意的是，9%~24%的患者在接受同侧颅外颈内动脉病变的血管成形术和（或）支架植入术，同时进行了血管内血栓切除术。放置颈动脉支架后，患者需要在血管内血栓切除术期间和此后不久接受双重抗血小板治疗，这增加了缺血性脑血管内血栓切除术后出血的风险。

决定血管内血栓切除术疗效的因素包括：①患者年龄；②美国国立卫生研究院脑卒中评分；③脑卒中发病到再灌注的时间；④闭塞部位；⑤再灌注前的侧支灌注情况；⑥充分再灌注。

急性缺血性脑卒中和血管内血栓切除术的血压和预后，与既往经验存在差异，脑卒中发作时血压的急剧升高是一种适应性反应，可以增加对半暗带的侧支灌注，预后会更好。事实恰恰相反，脑卒中时SBP值越大，预后越差。年麻醉和重症监护神经科学学会关于血管内血栓切除术患者麻醉管理指南指出，SBP应保持在和mmHg，舒张压应低于mmHg。同时，也有部分患者并没有合并高血压，在MRCLEAN研究中，14%急性缺血性脑卒中患者SBPmmHg。SBPmmHg组与SBP≥mmHg组3月的功能评分无明显差异。目前研究尚不清楚，血压相对“低”至正常的患者是否应该液体或血管加压药治疗，以达到指南SBPmmHg要求。

（编译沈玲评述余喜亚）

原始文献：AnestheticManagementofEmergencyEndovascularThrombectomyforAcuteIschemicStroke,Part1:PatientCharacteristics,DeterminantsofEffectiveness,andEffectofBloodPressureonOut