长期慢性腹泻的病因诊断是什么
2017-9-25 来源：不详 浏览次数：次1、病例资料：
女，88岁。因反复腹泻2年余就诊。患者2年前无明显诱因出现腹泻，排黄色稀糊状便，恶臭，每日3～4次，偶有脐周疼痛，余无不适。
医院就诊，常规多项血液学检查未见明显异常。上消化道X线钡剂造影检查：食管下段可见约3cm偏心性狭窄区，局部管壁僵硬，蠕动消失；胃呈钩形，张力中等，充盈及蠕动可，黏膜皱襞粗乱，未见龛影及缺损；十二指肠球部充盈良好，降段及外段分别可见3个束袋突出影，大者2.2cm×1.3cm；考虑食管占位，胃炎，十二指肠多发憩室。结肠镜检查：钩拉法循腔插镜80cm至回肠末端，见回盲瓣呈帽状，阑尾开口清晰；距肛门10cm直肠见一片状毛细血管畸形，肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、糜烂、溃疡及新生物。临床诊断考虑为直肠毛细血管畸形，给予多种药物（具体不详）治疗无明显效果。
15d后到我院行胃镜检查示：食管中上段黏膜光滑，齿状线距门齿约35cm，局部呈环形狭窄，其旁见3处短条状糜烂并附着白苔，于左后壁糜烂灶取材活检；贲门口松弛，见巨大疝囊形成；胃底黏膜光整，黏液湖清澈，少量胆汁黄染；胃体黏膜光滑，蠕动佳；胃角呈弧形，光滑，胃窦黏膜光滑，红白相间，以白为主，散在斑片状充血，蠕动佳；幽门呈圆形，开闭良好，未见胆汁反流；十二指肠球部及降部未见异常；考虑反流性食管炎伴狭窄，食管裂孔疝，萎缩性胃炎伴胆汁反流。
活组织病理检查诊断：（食管）鳞状上皮黏膜慢性炎，部分上皮轻度不典型增生。予对症支持治疗，腹泻症状仍反复。6个医院住院，经全面检查后诊断为菌群失调，予对症处理，腹泻稍有减轻。
此后医院，均诊断为腹泻原因待查、菌群失调等，长期给予葡萄糖、电解质、脂肪乳、氨基酸及维生素等支持治疗，腹泻一直无明显缓解，且消瘦明显，体重下降约25kg。近6个月患者大便稀溏，每日1～3次，便常规检查未见红白细胞，曾予多种抗生素治疗，腹泻间断发作，无恶心、呕吐、腹痛。
此次因腹泻频繁，疑似脱水，来我院急诊科就诊。家族史无特殊。13年前因腹部不适、恶心、呕吐5年，加重1个月，医院诊断为小肠狭窄并不完全梗阻，行剖腹探查术，术中见小肠节段性溃疡形成并狭窄1cm左右，切除病变小肠，术后病理检查诊断：（小肠）增殖型结核，（肠周）淋巴结增殖型结核。
查体：身高cm，体重38kg。除极度消瘦外，无其他明显异常发现。查血白细胞4.65×/L，中性粒细胞0.，淋巴细胞0.，单核细胞0.，血红蛋白86g/L，红细胞2.88×/L，红细胞压积0.，红细胞平均体积90.8fl，红细胞平均血红蛋白含量30.0pg，红细胞平均血红蛋白浓度g/L；血清总蛋白56.3g/L，白蛋白28g/L；血钙1.89mmol/L，钾3.06mmol/L；甲状腺素.9nmol/L。
腹部CT检查示：脾大，胃窦部改变。诊断为腹泻原因待查，给予葡萄糖、电解质、脂肪乳、氨基酸及维生素等治疗。随后行胃镜检查示：食管上、中、下段黏膜光滑，呈粉红色，无糜烂、溃疡及新生物；齿状线上移约5cm，其上见3条0.2～0.8cm不等条片状红斑，彼此不融合；贲门松弛，反转胃镜可见轮状凹陷，胃底、胃体及胃角黏膜光滑；胃窦黏膜可见少许点片状红斑；幽门、十二指肠球腔均未见异常，考虑为反流性食管炎，食管裂孔疝，慢性胃炎。
肠镜检查：钩拉法循腔插镜80cm至回肠末段，回盲瓣呈帽状，阑尾开口清晰，距肛门10cm直肠见一片状毛细血管畸形；所见肠黏膜光滑，血管纹理清晰，无充血、糜烂、溃疡及新生物；印象为直肠毛细血管畸形。多次多专科医师会诊均无明确诊断意见，故予营养支持治疗，患者腹泻无明显好转。就诊后1周，本文通讯作者会诊，根据病史和医技检查结果排除其他引起慢性腹泻的疾病，考虑为麦胶性肠病，嘱患者减少面类饮食。
1周后复诊，诉遵医嘱禁面食后，腹泻次数迅速减少，再吃面食，腹泻次数明显增加，故请营养科制定全无麦胶饮食方案（包括祛除可能含麦胶的调味品）。1周后患者腹泻完全停止，大便成型，无恶臭，体重逐步增加。2周后复诊，病情稳定，体重增加5kg。随访7个月，患者继续执行无麦胶饮食方案，体重已增至50kg，无不适。
2、讨论
2.1发病机制既往认为麦胶性肠病是一种主要累及胃肠道的少见病，但近来研究表明本病实际发病数远远高于临床诊断病例。该病在欧洲高发，保守估计有症状者的发病率为千分之一，我国目前尚无明确流行病学资料，估计发病率较低。麦胶性肠病于年由荷兰内科医生Dicke首先发现，其发现患有麦胶性肠病的儿童在第二次世界大战粮食短缺时期症状得到改善，而在粮食供给恢复后病情复发，从而认识到该病发病可能与饮食中的麸质相关。以往研究认为麦胶性肠病是只在儿童中发病的罕见吸收不良综合征，随着对该病研究的深入，发现各个年龄段均可发病，是累及多器官系统的一种常见病。本例为平素健康的高龄患者，86岁起病。该病与进食麦粉关系密切，大量研究已证实麦胶可能是本病的致病因素，故将本病命名为麦胶性肠病，并认为其发病机制是遗传、免疫和麦胶饮食相互作用的结果。
2.1.1麦胶性肠病为麦胶引起的免疫性疾病：麦胶性肠病患者对含麦胶的麦粉食物异常敏感。大麦、小麦、黑麦及燕麦中的麦胶（俗称面筋）可被乙醇分解为麦素（即麦胶蛋白），其可能为本病的致病因素。麦素含有丰富的谷氨酸和脯氨酸，应用电泳技术可分离为α、β、γ和δ4种麦素，α麦素对小肠黏膜具有毒性，但在继续水解后黏膜毒性消失。正常人小肠黏膜细胞内有多肽分解酶，可将其分解为更小分子的无毒物质。但麦胶性肠病活动期患者，肠黏膜细胞酶活性不足，不能将其分解而致病。免疫病理研究发现，在麦胶性肠病活动期患者的血、小肠分泌物及大便中可检出醇溶麦蛋白抗体，在禁食麦胶膳食一段时间后再进麦胶食物时，血清中溶血补体C3急剧下降，并可测出免疫复合体。小肠黏膜活检也可见到上皮间淋巴细胞增多，原位增殖，其中主要是致敏T细胞。体外器官培养实验表明T细胞激活可造成小肠绒毛萎缩和腺体隐窝增生。本病还具有遗传倾向，与MHC基因密切相关，已观察到的患者家属中多人患病，家族中无症状者可检出醇溶麦蛋白、网状蛋白及肌内膜蛋白抗体携带。
2.1.2麦胶性肠病与肿瘤的关系非常密切：早在年Fairly和Mackie就将吸收不良中的脂痢归因于淋巴瘤；年Isaacson等运用非特异性酯酶等组织化学技术证明肿瘤细胞的组织细胞特性，将这些与麦胶性肠病相关的淋巴瘤称为肠型恶性组织细胞增生症；年他又运用单克隆抗体发现其所研究的肠型恶性组织细胞增生症病例均为T细胞表型，且TCR-β基因重排提示淋巴瘤为T细胞源性，次年O’Farrelly等将其命名为肠病相关T细胞淋巴瘤。Muhammed等报道难治性乳糜泻患者双球囊小肠镜诊断价值较高，24例乳糜泻经去麦胶饮食及糖皮质激素治疗仍难缓解，均接受双球囊小肠镜检查，其中5例（24%）有小肠孤立性溃疡、融合溃疡或环行溃疡，活组织病理检查明确诊断为肠病相关T细胞淋巴瘤。上述文献提示麦胶性肠病与肿瘤有明确的共存关系，但原因不十分明确，一般认为与免疫异常和小肠局部慢性刺激可能有关。Green等总结例乳糜泻22年临床资料，其中43例（11.3%）发生了肿瘤，且乳糜泻诊断后发生肿瘤的危险仅在非霍奇金淋巴瘤中升高，这些淋巴瘤既有T细胞型也有B细胞型，既有肠道内也有肠道外，而且与是否进行无麸质饮食治疗无关。因此，我们认为乳糜泻与肿瘤关系的重要性在于临床医生不能仅满足于乳糜泻的诊断，而要警惕其表象背后的问题——肿瘤，尤其是小肠肿瘤，其发生的可能性比正常人高数十倍；而非霍奇金淋巴瘤即使是在进行无麸质饮食治疗中发生率也高于常人数倍，值得临床重视。
2.2病理改变麦胶性肠病病理改变包括小肠黏膜平坦、绒毛萎缩、隐窝肥大、细胞增生及黏膜内炎性细胞浸润等，病变的程度和范围有很大的差异，部分病例黏膜粗厚，呈慢性炎性变，绒毛仍存在，但杂乱无章，肠腔可有不同程度扩大。去麦胶饮食可使患者临床症状及病理损害得到改善。另外，本病肠黏膜细胞酶分泌减少，如二糖酶、二肽酶、脂酶、磷酸酶以及脱氢酶，肠液及肠道激素分泌亦减少，故不但肠黏膜吸收面积减少，吸收功能减低，酶活性也下降，消化食物的功能减低，患者每天丢失大量脂肪、蛋白、糖、水分和盐类，以致引起相应临床症状。
2.3临床表现麦胶性肠病是由于含麦胶食物引起小肠的黏膜损害，以小肠吸收不良为主要表现，实质上是由营养物质消化吸收障碍而致的营养不良综合症候群，临床表现差异很大，很多患者症状很轻，不易觉察，成人患者的表现可不典型。其常见症状和体征：①腹泻和腹痛：80%～97%的麦胶性肠病患者有腹泻，典型者呈脂肪泻，粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，常飘浮于水面，多恶臭，每日大便次数从数次至十余次。多数患者有经常性或间歇性腹泻，少数早期或轻型病例可无腹泻，甚至可有便秘。腹痛较腹泻少见，多为腹胀痛，常在排便前出现，腹部可有轻度压痛。部分病例有明显腹胀、恶心和呕吐。②营养不良：由于蛋白质及脂肪等吸收障碍，体重减轻、程度不一的倦怠乏力几乎为必有表现，脱水、缺钾及食欲不振也是重要表现。水肿常见，发病期夜尿量多于昼尿量，严重病例可呈恶病质。③维生素缺乏及电解质紊乱：钙和维生素D缺乏可致手足搐搦、感觉异常、骨质疏松、骨软化并可引起骨痛；维生素K缺乏可致出血倾向；维生素B族缺乏可致舌炎、口炎、口角炎、脚气病及糙皮病样色素沉着等；维生素A缺乏可致毛囊角化、角膜干燥、夜盲等；半数以上患者有贫血，并伴凹甲；少数患者可有肌肉压痛及杵状指（趾）。
2.4诊断手段①血液检查：多数为大红细胞性贫血，亦有正常红细胞性或混合性贫血，血清钾、钙、钠及镁均可降低，血浆白蛋白、胆固醇、磷脂及凝血酶原也可降低，严重病例血清叶酸、胡萝卜素和维生素B12水平亦降低。血清胡萝卜素浓度测定为有价值的筛选试验，在小肠疾患引起的吸收不良时常低于正常，胰源性消化不良时正常或轻度降低，在营养不良、摄食不足、高热或某些肝病时亦可减少。②小肠吸收功能试验：粪脂定量测定一般采用Vandekamer测定法，绝大多数的脂肪泻可据此做出诊断，但不够灵敏。脂肪吸收试验能精确地反映脂肪吸收状况；碘-甘油三酯及碘-油酸吸收试验中，粪便碘-甘油三酯排出率＞5%或碘-油酸＞3%均提示脂质吸收不良；水溶性物质如木糖、葡萄糖、乳糖及叶酸可用于测定上段小肠吸收功能，在原发性吸收不良综合征患者可明显减低，而在胰源性或其他发性脂肪泻时可正常。③胃肠X线检查：主要表现为肠腔扩大、积液和钡剂沉积；肠曲分节呈雪片状分布现象；黏膜皱襞增粗或肠壁平滑呈“腊管”征，钡剂通过时间延缓等，多见于空肠中段及远端。④内镜检查：应用小肠镜可作直视下活检，结肠镜有时可通过回盲瓣，观察回肠末端病变。肠黏膜活检是麦胶性肠病诊断金标准，基本病理特征是肠黏膜绒毛变短、增粗、倒伏及剥脱等萎缩表现。⑤特异性抗体检测：醇溶麦胶蛋白抗体、肌内膜蛋白和网状蛋白IgA抗体检测有助于本病的诊断。抗麦胶蛋白抗体以α麦胶蛋白作为底物，是最早用于麦胶性肠病筛查的抗体之一，其敏感性和特异性各家报道不一，分别为52.0%～%，46.0%～%，抗麦胶蛋白IgA抗体特异性较高，但敏感性较低。抗麦胶蛋白抗体和抗肌内膜抗体联合检测可提高阳性预测值，若抗肌内膜抗体和抗麦胶蛋白抗体均为阳性，黏膜病变率可达99.1%；若两者均阴性，黏膜正常率为99.1%；两者联合检测的敏感性和特异性甚至均可达%。本例根据临床表现和医技检查结果排除其他疾病，试验性治疗（停食含麦胶饮食）后症状迅速缓解而确诊，因患者高龄老年，故未行肠镜活组织病理检查等有创检查。
2.5治疗方法麦胶性肠病的治疗主要包括对症治疗和饮食治疗，后者最为重要，包括避免食用含麦胶饮食（如各种麦类），如将面粉中的麦胶去掉，剩余淀粉可食用，原则上以高蛋白、高热量、低脂肪及无刺激性易消化的饮食为主。对症及支持治疗主要为补充各种维生素，纠正水电解质平衡失调，危重病例给予糖皮质激素可改善小肠吸收功能，缓解临床症状。
2.6误诊原因分析及防范措施本例表现为长期无痛性腹泻，反复查大便常规和隐血等阴性，消瘦明显，有肠结核病史，无服药和放射性治疗史，误诊主要原因是对麦胶性肠病不熟悉，提示对慢性腹泻患者要尽量查找病因，积极治疗原发病，不要盲目止泻。此外，临床医生诊断思路狭窄也是本例误诊的原因之一，提示对待成人腹泻，临床医生要发散诊断思维，从整体上进行病情分析和思考。成人慢性腹泻常见病因有：①肠道感染性疾病；②肠道非感染性炎症，包括炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎等；③肿瘤，如大肠癌、腺瘤病、小肠恶性淋巴瘤和神经内分泌肿瘤等；④小肠吸收不良，分为原发性和继发性小肠吸收不良，后者包括消化不良（胰酶缺乏、双糖酶缺乏、胆汁排出受阻和结合胆盐不足等），小肠吸收面积减少（小肠切除过多、近段小肠-结肠吻合或瘘管等），小肠浸润性疾病（Whipple病、α-重链病、系统性硬化症等）；⑤动力性腹泻，包括肠蠕动紊乱（肠易激综合征、胃大部切除术后、迷走神经切断后、部分性肠梗阻、甲状腺功能亢进症、肾上腺皮质功能减退症等）；⑥药源性腹泻，如使用泻药（酚酞、不吸收二糖等）、抗生素、降压药（利血平、胍乙啶）等。在临床实践中，临床医生可根据临床表现和医技检查结果，对上述几类成人腹泻发病原因进行鉴别诊断，首先找出初步的诊断方向，再制定进一步诊断措施或给予试验性治疗，直至明确诊断。本例根据病史和多次医技检查结果，初步排除其他几大类可能引起慢性腹泻的疾病，确定初步的诊断方向为小肠吸收不良，后根据以往临床经验，考虑为麦胶性肠病，试验性治疗后确诊。
总之，麦胶性肠病早期诊断非常重要，临床医生应熟悉其临床特点，对长期腹泻和体重减轻病例，应警惕小肠吸收不良，根据粪脂检查、胃肠X线检测、小肠吸收试验及醇溶麦胶蛋白等抗体测定，可初步做出诊断，但小肠黏膜活检仍然是诊断麦胶性肠病的金标准。麦胶性肠病一旦诊断明确，去麦胶饮食可使患者临床症状及肠损害得到改善。
原标题：《长期慢性腹泻病因诊断应考虑麦胶性肠病》；作者：医院内三科宗杰；医院海南分院急诊科刘昕冯欢欢；医院急诊科孔令杰孟庆义；期刊：《临床误诊误治》
